Признаци на исхемия на ЕКГ: как да се определи

Какво е исхемия и как засяга миокарда

Исхемията е намаляване на кръвоснабдяването на орган или тъкани поради недостатъчен артериален кръвен поток. Краткосрочното ограничаване на тока не води до необратими увреждания, дългосрочно - причинява последици под формата на тъканна смърт (некроза) на зоната, която захранва болния съд.

Органите с високо ниво на консумация на кислород (сърце и мозък) са най-чувствителни към недостатъчен кръвен поток.

ИБС е остра или персистираща недостатъчност на кислородната потребност на кардиомиоцитите и способността на кръвоносната система да доставя кислород поради коронарна артериална болест. При исхемия се наблюдава намаляване на притока на кръв поради комбинация от съдова стеноза и аномалии на тонуса на стените, причинени от ендотелна дисфункция (вътрешна обвивка на артериолите).

При повечето пациенти с коронарна артериална болест основният патологичен процес в коронарните съдове е атеросклерозата. Специфичен симптом на заболяването е болката в гръдния кош при физическо и емоционално натоварване, която преминава в покой или след таблетка "Нитроглицерин".

Исхемия на миокарда се развива, когато луменът на коронарната артерия е блокиран от холестеролна плака със 70% или повече. В такива случаи дори максималното разширяване на малките съдове не осигурява на кардиомиоцитите достатъчно кръв и се развиват признаци на кислороден глад по време на физически или емоционален стрес. Стеснените с 90% артерии не снабдяват сърцето с кислород дори в покой.

Процесът се влошава от нарушена микроциркулация поради повишено съсирване на кръвта и образуване на малки кръвни съсиреци в клоните на коронарната артерия.

Исхемичното увреждане на кардиомиоцитите причинява:

1. Нарушения на енергийното снабдяване на кардиомиоцитите.
2. Промени в свойствата и структурата на клетъчните мембрани, ензимната активност и електролитен дисбаланс.
3. Неуспехи в генетичната програма на миокардните клетки.
4. Нарушения на автономната инервация на сърдечната дейност.
5. Ремоделиране на миокарда (нарушен растеж на кардиомиоцитите, увеличаване на масата на съединителната тъкан).

Такива промени водят до прогресивно намаляване на контрактилитета на миокарда, ограничаване на неговата функционалност и развитие на сърдечна недостатъчност.

Исхемията не продължава дълго време. Или се възстановява адекватният приток на кръв към органа, или се получава увреждане на мускулните влакна. Най-уязвим е субендокардният (вътрешен) слой на миокарда, който е слабо кръвоснабден и е изложен на натиск.

Класификация на IHD според ICD-10:

1. Ангина пекторис:
   • Стабилен.
   • Нестабилна.
   • С вазоспазъм.
   • Неуточнено.

2. Остър миокарден инфаркт (МИ):
   • Трансмурален.
   • Субендокардиална.
   • Повторено.

3. Усложнения на МИ.
4. Други форми:
   • Безболезнена исхемия.
   • Коронарна тромбоза.
   • Остра исхемична болест на сърцето.
   • Синдром на Дресслер.

Електрокардиографски признаци на коронарна артериална болест

Промените в ЕКГ при исхемична болест на сърцето се причиняват от кислороден дефицит, произтичащ от патологията на коронарните съдове и енергийни нарушения в кардиомиоцитите.

Методи за откриване на исхемия:

1. Обикновена 12-отвеждаща ЕКГ.
2. С допълнителни отвеждания - за диагностициране на определени локализации на исхемия, които не се записват с конвенционална ЕКГ.
3. Холтер мониториране (ЕКГ запис за 24-48 часа).
4. ЕКГ с упражнения (стрес тест) - за определяне на латентна патология.
5. С медицински проби.

При 50% от пациентите с коронарна артериална болест в покой няма признаци на исхемия на ЕКГ. Следователно "златният стандарт" в амбулаторната диагноза на такова заболяване е тестът с физическо натоварване. Тази процедура решава няколко проблема едновременно:

• откриване на латентна коронарна недостатъчност;
• регистриране на мимолетни нарушения на ритъма;
• обозначаване на прага на толерантност към физическо натоварване.

Най-често използваните са велоергометрия или тест за бягаща пътека (бягаща пътека). При човек със здрави съдове такова натоварване причинява разширяване на коронарните артерии и повишаване на контрактилитета на миокарда, което е необходимо за осигуряване на адекватен кръвен поток. При коронарна болест коронарните артерии вече са в разширено състояние преди натоварване и не компенсират нуждите. В резултат на това се появява ангина пекторис и исхемията се записва на ЕКГ.

Велоергометрията се извършва на специален велоергометър. ЕКГ сензори и маншет на тонометър са фиксирани върху пациента за наблюдение на хемодинамичните параметри. Процедурата отнема 15-20 минути. През това време натоварването постепенно се увеличава от 25 до 50 вата. На пациенти с тежки сърдечни заболявания е позволено да правят кратки почивки.

Тестът се спира, ако:

• ЕКГ промени в ST сегмента;
• пристъп на болка в гърдите;
• спадане на кръвното налягане;
• повишаване на кръвното налягане над 200 mm Hg. Изкуство .;
• достигане на прага на сърдечната честота за дадена възраст;
• тежък задух;
• сериозни нарушения на ритъма;
• замаяност, силна слабост, гадене;
• отказ на пациента.

Тестът за бягаща пътека се различава от велоергометрията само по това, че пациентът извършва физическа активност на бягаща пътека с променящ се ъгъл на наклон.

Тестовете с упражнения са противопоказани за:

• остър коронарен синдром;
• нестабилен ход на ангина пекторис;
• тежка циркулаторна недостатъчност;
• удар;
• тромбофлебит;
• хипертонична криза;
• тежки аритмии;
• декомпенсирани сърдечни дефекти;
• силна болка при заболявания на опорно-двигателния апарат.

Исхемията забавя процесите на реполяризация в кардиомиоцита или променя посоката на електрическата вълна. На ЕКГ при ИБС тези нарушения съответстват на разширяване, депресия и промени в конфигурацията на ST сегмента. При остър коронарен синдром основните патологични промени се наблюдават в комплекса QRS и S-T сегмента.

Степента на промените на ЕКГ е пряко свързана с обхвата на процеса и продължителността на исхемията. При стабилна ангина пекторис признаците на коронарна недостатъчност на кардиограмата, взета в междупристъпния период, може да не се определят. А в случай на инфаркт на миокарда нарушенията се регистрират в острата фаза и след няколко години.

Един от ранните признаци на недостатъчност на коронарния кръвоток е появата на отчетлива рязка граница на прехода на сегмента S-T в вълната Т. По-нататъшното нарастване на атеросклеротична плака влошава S-T депресията под изолината.

Видове депресия на интервала S-T при коронарна артериална болест:

Промените в S-T сегмента при коронарна артериална болест са най-ясно видими в отводите:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, I, aVL.

За разлика от острия коронарен синдром при ИБС, S-T промените са стабилни в продължение на месеци и дори години.

Депресия на сегмента S-T е налице, когато:

• вентрикуларна хипертрофия;
• миокардит;
• перикардит;
• Дигиталисова терапия;
• хипокалиемия;
• миокардна дистрофия;
• блок на сноп, синдром на WPW;
• остър панкреатит, холецистит, жлъчнокаменна болест, диафрагмална херния (рефлексна реакция);
• белодробна недостатъчност;
• белодробна емболия;
• отравяне с никотин;
• ангина на Принцметал;
• вегетативна дистония.

Най-голяма стабилност при коронарна артериална болест при промени в Т вълната (т.нар. "коронарна"). Той е отрицателен, симетричен, с амплитуда над 5 mm T, което сигнализира за сериозно исхемично увреждане на миокарда. Заоблен зъб с неправилна форма показва по-слабо изразени промени в сърдечния мускул.

Колкото по-далеч е монтиран електродът от мястото, което се снабдява с кръв от увредения съд, толкова по-малко изразени са признаците на исхемия на ЕКГ.

Промените на Т вълната се записват в:

• леви гръден кош;
• аз;
• aVL;
• III;
• aVF.

Но подобни промени в Т вълните се наблюдават и при:

• белодробна емболия;
• миксома;
• миокардит;
• констриктивен перикардит;
• вентрикуларна хипертрофия;
• блокиране на сърдечната проводимост;
• електролитен дисбаланс;
• прекомерно пушене;
• хипокалиемия;
• дисхормонални процеси;
• стрес;
• приемане на определени лекарства.

При продължителен ход на исхемична болест на сърцето на ЕКГ се проявява разширяване на вълната Р. Това е неблагоприятен прогностичен признак по отношение на риска от остър коронарен синдром и предсърдно мъждене.

Забавяне на електрическата проводимост се наблюдава и по време на вентрикуларна систола (Q-T). Сърцето в условия на кислороден глад, причинено от атеросклеротична кардиосклероза, отнема все повече време за свиване.

Поради намаляване на коронарния кръвен поток се появяват аритмии и блокажи:

• екстрасистоли;
• синусова тахия, брадикардия;
• предсърдно трептене;
• пароксизмална тахикардия;
• атриовентрикуларен блок;
• блокада на краката на снопа на Хис.

Крайната степен на исхемия на сърдечния мускул е инфаркт на миокарда. Ако некрозата засегне всички слоеве на мускулите, има голяма вероятност от фатални аритмии, спиране на сърцето, разкъсване на папиларните мускули, тромбоемболизъм, камерна аневризма, остра циркулаторна недостатъчност и кардиогенен белодробен оток.

С помощта на стандартна ЕКГ се получават надеждни данни за местоположението и площта на лезията още на предболничния етап.

Диагнозата на заден и базален инфаркт на миокарда, когато лявата камера е засегната в точката на контакт с диафрагмата, е много трудна. В такива случаи са необходими допълнителни проводници V7-V9 и дорзални проводници през небето.

Колко често трябва да се прави кардиограма на пациент с исхемична болест?

Диагнозата на исхемична болест на сърцето се установява само въз основа на подробен преглед, преглед, описание на ЕКГ в покой и взета по време на пристъп, с физическо натоварване и при необходимост извършена ехокардиография и коронарография.

Често в ранните стадии на исхемична болест на сърцето не се откриват исхемични признаци на ЕКГ, направена в междупристъпния период. Патологията се открива по време на функционален тест за физическо натоварване или Холтер мониториране. Тези методи помагат да се разкрият скрити области на увреждане и да се регистрира безболезнена форма на исхемия, която представлява голяма опасност.

Съгласно правилата на клиничния преглед, пациентите със стабилен ход на коронарна артериална болест правят ЕКГ годишно.

По-често се прави кардиограма на пациенти с новодиагностицирана диагноза, които са подбрани за адекватна терапия.

Непланирана ЕКГ е показана за:

• пристъпи на болка, нетипични за конкретен пациент;
• продължителни епизоди на ангина пекторис;
• появата на ритъмни нарушения.

Освен това, ЕКГ за миокардна исхемия е показана преди извършване на велоергометрия, коронарна ангиография, стентиране и коронарен артериален байпас.

Заключения

ЕКГ е безопасно и безболезнено изследване, което може да се извърши на всички пациенти без изключение. Електрокардиографията не изисква предварителна подготовка.

Но не забравяйте, че диагнозата на коронарна артериална болест чрез ЕКГ е условно надеждна само ако изследването е извършено по време на пристъп на ангина пекторис. Няколко патологии наведнъж имат подобни показатели при дешифриране. Набор от диагностични мерки може да потвърди исхемична болест на сърцето.