Етиопатогенеза
Септичен ендокардит - възпаление на вътрешния слой на лигавицата на сърцето със сепсис. Характерен признак за патологична анатомия в такъв случай е язва на клапите на органа. Диагнозата се усложнява допълнително от факта, че се развива предимно при нездравословни хора с намален имунен отговор на организма. Често септичният ендокардит засяга пациенти с ревматични заболявания, които от своя страна имат дефектни структури на сърдечните клапи. Пациентите с вродени дефекти на този орган също са изложени на риск от среща с патология.
Пациенти в напреднала възраст също са податливи на септичен ендокардит. По правило те вече имат дилатация на левите камери на сърцето, при което са засегнати митралната и аортната клапа.
Но възпалението на десния миокард е типично за инжекционно употребяващи наркотици и пациенти с интраваскуларни катетри.
Картината на септичния ендокардит зависи от агента, от който е причинен. Гъбичките и грам-отрицателната микрофлора стават причина за заболяването много рядко и ако има изключения, то е само при наркозависими и хора, които са претърпели смяна на сърдечната клапа. В допълнение към горните причини, заболяването се причинява от обикновен или зелен стрептокок, по-рядко бял, Staphylococcus aureus, enterococcus.
Заболяването е трудно да се разпознае. Често крайната диагноза се поставя с очевидна картина на патологията, когато се появят симптоми на сърдечна недостатъчност.
Класификация според хода на заболяването:
- Sharp - продължава повече от половин луна;
- подостър септичен ендокардит - до три месеца;
- хронична, която може да продължи с години.
По клинична и морфологична форма заболяването се разделя на първично (остарялото име е болестта на Черногубов) и вторично. Първият тип се среща при около тридесет процента от общия брой пациенти с непроменени клапи. Вторият се диагностицира при по-голямата част от пациентите с ревматично сърдечно заболяване. Понякога вторичният вариант се диагностицира при хора с вродени малформации, както и атеросклеротични, сифилитични лезии.
Клинични проявления
Клиничната и анатомичната картина на септичния ендокардит зависи от много фактори: стадий, разпространение на увреждане на определени органи, диференциация от инфекциозни агенти. Заболяването обикновено се предшества от изваждане на зъб, тонзилектомия, операция или изследване на уретрата, аборт. Болестта се развива неусетно, обикновено в рамките на две седмици от момента на нараняване, но бързо набира скорост.
Основните клинични прояви:
бърза уморяемост;
- висока температура;
- загуба на тегло;
- прострация;
- хематурия;
- нощни изпотявания;
- артралгия.
Възможни са и други прояви на заболяването. Емболията причинява парализа, болка в гърдите поради миокардит или белодробен инфаркт. Съдовите нарушения провокират болка в крайниците, коремната област, хематурия.
Тежките нарушения се проявяват и в мозъка под формата на исхемия, абсцеси, токсични енцефалопатии, субарахноидни кръвоизливи в резултат на разкъсване на микотична аневризма, менингит.
Доставя проблеми на пациента и облекчава треска с втрисане. Пулсът често е висок, той се ускорява още повече с развитието на сърдечна недостатъчност.
Външният вид на пациента също ще каже много. Пациентът може да се наблюдава бледност и кожно-лигавични прояви. По правило това са малки рубинени петехии като кръвоизливи, които не изсветляват при натискане. Основната локализация на обрива е устната кухина, конюнктивата, горната част на гръдния кош. На лигавиците те се отличават с бледност в средата на образуването. Подногтените линейни кръвоизливи също привличат вниманието. Важно е да ги разграничим от травматични наранявания.
Артериалната емболия причинява гангрена на ръцете или краката. Пръстите на горните крайници могат да се променят според вида на "тъпанчетата", по повърхността на дланите се появяват възли. Понякога пациентите имат лека жълтеница.
Много е важно да слушате сърцето, ако се подозира септичен ендокардит.
Признаци, отбелязани при аускултация:
- глухота на удари;
- аритмия;
- кардиопалмус;
- ритъм на галоп.
Симптоми на малформация:
- отслабване (изчезване) на втория тон над аортата;
- систолен шум в горната част;
- диастолно над аортата и точката на Боткин;
- Кремъчен шум.
При инфекциозен ендокардит спленомегалия е често срещана. При некротична лезия на далака се появява типичен шум от триене. Черният дроб остава с нормални размери до развитието на сърдечна недостатъчност.
Съвременни диагностични методи
Световната клинична практика обобщи и изведе критериите, които се използват за диагностициране на септичен ендокардит. Те са разделени на големи и малки. Големите включват кръвни изследвания, по време на които се засява култура от микроби, отговорни за заразяването на тялото.
Големи знаци:
- две положителни хемокултури, взети с интервал от поне дванадесет часа;
- три от три положителни култури;
- от четири или повече кръвни култури, максимумът е положителен;
- доказано увреждане на ендокарда;
- характерни симптоми на остър септичен ендокардит на ултразвук на сърдечно-съдовата система.
Малки знаци:
- предразположение;
- висока температура;
- съдови промени;
- промяна в лабораторните показатели на кръвта. Наличието на анемия, промяна в левкоцитната формула, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, наличие на С-реактивен протеин, намаляване на тромбоцитите и др.
Окончателната диагноза се поставя при наличието на така наречените патологични критерии:
- наличието на положителна кръвна култура;
- наличието на вътресъдов субстрат;
- миокардни абсцеси.
Всички горепосочени позиции трябва да бъдат потвърдени хистологично или чрез добавяне на критерии: две големи или една голяма, плюс три малки или пет малки.
Диагнозата на септичен ендокардит се поставя под въпрос, при условие, че няма достатъчно критерии за определена инфекциозна миокардна лезия, но не е възможно да се опровергае напълно.
Подозрението за патология се отстранява, ако при прием на антибиотици в продължение на четири дни се наблюдава изчезване на симптомите или липсват признаци на инфекция в кръвните проби за същата продължителност на терапията.
Диференциална диагноза
Пациентите на млада и средна възраст със съмнение за септендокардит изискват внимателна диференциална диагноза с ревматични лезии, придружени от повишаване на температурата. При възрастните хора диагнозата трябва да бъде отделена от раковите проблеми. При патоморфологично изследване на пациенти с някои видове рак може да се открие тромбоендокардит, който не се е проявил по никакъв начин през живота на човек.
Това заболяване често се бърка с малария. Диагнозата се променя в полза на ендокардит, ако не се открият плазмодии. Кръвта в урината и болката в гърба са окуражаващи да мислим за уролитиаза (Уролитиаза). Болката в слабините обаче е симптоматична за това заболяване.
Незабележим дебют (субтемпература, загуба на сила, болки в ставите и главата) дава възможност да се разграничи бактериалният ендокардит от ревматизъм, а при аортна недостатъчност - от висцерален сифилис. Във всички тези случаи тактиката се решава чрез положителни тестове за микробна култура.
Лечение и наблюдение на пациента
Това заболяване винаги се лекува в болнични условия със спазване на лекарства и диета.Физическата активност на пациента е минимална.
При някои септични ендокардити се използва масивно антибиотично лечение. Лекарството се избира, като се вземе предвид чувствителността на предполагаемия инфекциозен агент към него. Обикновено е показано назначаването на широкоспектърно лекарство от редица пеницилини, цефалоспорини. Често се комбинират с аминогликозиди. Могат да се предписват антимикотици и НСПВС.
При ендокардит с необясним патоген се използват комбинирани антибиотици, например тетрациклин, терамицин, еритромицин. За предпочитане е лекарствата да се сменят на всеки две до четири седмици поради развитие на резистентност на микроорганизмите към тях.
Ефективността на лечението може да се оцени по следните критерии:
48-72 часа след началото на терапията, здравословното състояние, апетитът се подобрява, втрисането изчезва;
- в края на първата седмица телесната температура пада до нормални стойности, изчезването на петехии, емболия, повишаване на хемоглобина, намаляване на ESR, регистрира се стерилитет на посевите;
- в края на третата седмица - преминаване към нормална левкоформула, ESR, състояние на далака;
- в края на лечението - скоростта на СУЕ, протеинограма, хемоглобин. Нов васкулит и тромбоемболизъм не се появяват.
Понякога хирургическата интервенция не може да бъде избегната. По правило това се случва в случаите, когато консервативната терапия не е била успешна.
По отношение на по-нататъшното наблюдение на пациента е показано протезиране на системата на сърдечните клапи. Важно е да се знае, че рецидив на инфекциозно заболяване винаги е възможен.
Може да се препоръча санаториумно лечение в институция с кардиологичен фокус. Задължително е диспансерното наблюдение на пациент с инфекциозен ендокардит.
По отношение на прогнозата си струва да се отбележи, че пациентите не се възстановяват често без лечение. При ранна антибиотична терапия около 70 процента от пациентите с инфекция на собствената клапна структура и 50 процента с увреждане на протезните структури преодоляват заболяването.
Заключения
Септичният ендокардит е сложно заболяване, което често води до смърт, поради което основната позиция в превенцията му е превенцията. За всички пациенти със сърдечни дефекти и заболявания, които са опасни в спектъра на бактериалния ендокардит, е важно щателно саниране на огнищата на инфекция чрез прием на антибиотици.
Трябва да правите и дори малки хирургични интервенции като изваждане на зъб.
