Симптоми, диагностика и лечение на ангина пекторис: какво е възможно и какво не е за пациента

Какво е това заболяване и как е опасно

Ангина пекторис се нарича още "ангина пекторис". За първи път такова име е предложено през 1768 г. от английския лекар Уилям Геберден, когато описва пристъпите на ангина пекторис при пациентите си: „сякаш сърцето им е притиснато и удушено отвътре“.

Най-страшната последица от продължителната ангина пекторис е инфарктът на миокарда, който се нарежда на първо място сред всички причини за смърт.

Риск от смъртност при ангина пекторис: до 10% годишно.

Болката при ангина пекторис се развива поради факта, че сърдечният мускул изпитва остра липса на кислород. Това се нарича миокардна исхемия. Това се дължи на стесняване на кръвоносните съдове, които хранят сърцето. В около 90-95% от случаите причината за това е атеросклерозата - отлагането на холестеролни частици върху вътрешния слой на кръвоносните съдове и образуването на плаки. Коварството на атеросклерозата е, че благосъстоянието на човек се променя, когато луменът на артериите се стеснява с повече от 50%. Преди това той се чувства доста здрав.

Ангина пекторис е клиничен синдром, който е признат за най-честата форма на коронарна артериална болест (ИБС). Разпространението му варира от 30 до 40 хиляди на 1 000 000 души. По принцип страдат от него хора над 40 години, по-често са мъже (съотношението при жените е 2,5: 1). Това разделение се обяснява с факта, че женските полови хормони имат способността да забавят развитието на атеросклероза. Следователно, честотата на исхемичната болест на сърцето сред жените в постменопауза не се различава от тази при мъжете. Прочетете за различията между половете по време на исхемия тук.

Ситуации, поради които миокардът се нуждае от повече кислород от обикновено, са предразположени към развитие на ангина пекторис. Те включват високо кръвно налягане (особено хипертонична криза), нарушения на ритъма, придружени от увеличаване на сърдечната честота (тахиаритмии), различни сърдечни дефекти, захарен диабет, анемия, липса на физическа активност, затлъстяване, лоши навици - тютюнопушене, злоупотреба с алкохол и др.

Високата концентрация на холестерол в кръвта се счита за един от основните рискови фактори за коронарна болест на сърцето. Ако вашите близки роднини са страдали от коронарна артериална болест, тогава вероятността тя да се развие при вас се увеличава значително.

В по-редки случаи ангина пекторис се причинява от спазъм на коронарните артерии, вродена аномалия в структурата на кръвоносните съдове, снабдяващи сърцето и др. В ICD-10 ангина пекторис има код I20.0.

Симптоми

Основните клинични признаци на ангина пекторис са пристъпи на болка в средата на гръдния кош, които се усещат като силно притискане, парене или стискане. Това обаче не е единственото място, където се появява болка. Може да даде на лявата ръка, шията, рамото, долната челюст, под лопатката, горната част на корема. Това е един вид "визитна картичка" на исхемичната болка, отделяща я от всички останали видове. Често тези места болят много повече от самото сърце. Виждал съм пациенти, наблюдавани от ортопеди травматолози с диагноза артроза на раменната става, въпреки че всъщност това е ангина пекторис.

Продължителността на атаката варира от 1-2 до 20 минути. Най-често болката се предизвиква от физическо натоварване (бягане, вдигане на тежести, изкачване на стълби) или емоционален стрес.

В зависимост от степента на стрес, който причинява болка, ангината пекторис се разделя на така наречените функционални класове (FC) - от 1 (когато болката възниква само при много интензивна мускулна работа) до 4 (болката може да се развие дори при най-малкото движение или при Почивка).

Отличителна черта на болката при ангина пекторис е нейното изчезване, след като човек спре да тренира или приеме нитроглицерин. В някои случаи вместо болка се наблюдава рязко затруднено дишане (задух) или кашлица.

Как да разпознаем пристъп на стенокардия

При повечето пациенти пристъпът на ангина пекторис не се появява „изненадващо“. То трябва да бъде предшествано от някакъв вид действие, което увеличава нуждата от кислород на миокарда - физически или емоционален стрес. Също така болката може да се появи при излизане навън в студено време, с рязък наклон на тялото по време на обуването. Дори обикновеното преяждане води до факта, че притока на кръв се преразпределя в полза на храносмилателната система, като по този начин се изчерпват други органи, вкл. и сърцето.

В практиката си съм срещал пациенти, при които миризмата на тютюнев дим е била в състояние да причини болка в сърцето.

Често по време на атака човек се покрива със студена, лепкава пот, главата му започва да се върти, гади му се. Някои хора изпитват безпокойство, страх от смъртта. В такива ситуации е много важно да се разграничи ангина пекторис от пристъпите на паника, при които „невротичните симптоми“ са на първо място. Въпреки това, винаги трябва да помните, че тези атаки сами по себе си могат да причинят ангина пекторис.

Ако болката продължава повече от 20 минути и продължава въпреки приема на нитроглицерин или спрей, трябва да се обадите на линейка.

Можете да разберете какво да правите по време на пристъп на ангина пекторис и как да го премахнете у дома. тук.

Какво се случва с пулса

При много хора промяната в сърдечната честота или предшества, или придружава болезнен пароксизъм. При пациенти с ангина пекторис, особено по време на пристъп, пулс може да бъде бърз, бавен или нередовен. Често това влошава състоянието на пациента до степен, че той може да загуби съзнание.

Характеристики при мъжете

За мъжете е характерна така наречената типична клинична картина на ангина пекторис (пареща/притискаща болка зад гръдната кост, развиваща се след физическа работа). Болката обаче често се усеща твърде късно и нейната интензивност не съответства на степента на увреждане на коронарните артерии. Тези. незначителен дискомфорт при мъжете се появява вече на фона на изразено намаляване на лумена на съдовете.

С други думи, появата на ангина пекторис при мъж показва напреднала атеросклероза.

Постоянно ми се налага да диагностицирам исхемична болест на сърцето при мъжете само когато влязат в интензивното кардиологично отделение с инфаркт на миокарда.

Специфичност при жените

За разлика от мъжете, при жените, напротив, болковият синдром е по-изразен с напълно задоволителна пропускливост на съдовете.

Също така, често наблюдавам атипични симптоми на пристъп на ангина пекторис при жените, т.е. вместо болка в сърцето, пациентът изпитва остър недостиг на въздух (астматична форма) или дискомфорт в епигастралната област (гастралгичен вариант), което значително затруднява разпознаването на ангина пекторис. Естеството на болката при жените също не винаги съответства на класическата - може да бъде например пронизваща.

Какви са видовете ангина

В зависимост от тежестта, естеството на хода, причината, която е в основата на механизма на развитие на болката и подхода към лечението, се разграничават следните видове ангина пекторис:

1. Стабилната (стенокардия при натоварване) е най-често срещаният тип, разделен на FC.
2. Нестабилна - обостряне на ангина пекторис или прединфарктно състояние. Болката се появява вече при минимално усилие и не спира дори след прием на нитроглицерин. Има процес на образуване на кръвен съсирек, но не е достатъчен, за да причини некроза на сърдечния мускул.Счита се за спешен и симптоматично неразличим от инфаркт на миокарда, но може да доведе до него. Има следните видове нестабилна ангина:

1. • За първи път появата на симптоми на ангина пекторис при човек, който преди това не е изпитвал такава болка. Изисква специално внимание, тъй като грамотността на лечението определя дали патологията ще премине в стабилна форма или ще прогресира;
   • Прогресивен - пристъпите стават по-продължителни и чести, нитроглицеринът помага за влошаване (преход от FC I към FC III или IV за 2 месеца);
   • Постинфарктна - появата на гърчове не по-късно от 2 седмици след инфаркт на миокарда. Това е най-неблагоприятната форма, тъй като се характеризира с висока вероятност от смърт;

1. Вазоспастичен (вариант, спонтанна, ангина на Prinzmetall) е ангина пекторис, причинена не от атеросклеротична стеноза на коронарните артерии, а от техния спазъм, т.е. силно свиване на съдовата мускулатура. Обикновено този тип се среща при млади мъже. Болката може да се появи по всяко време, няма нищо общо с физическата активност. Най-често се развива през нощта или рано сутрин. За този вид са специфични поредица от атаки (от 2 до 5), следващи една след друга с интервал от 10 минути до 1 час.

Отделно се разграничава специален вид ангина пекторис - сърдечен X синдром, или микроваскуларна ангина пекторис, при който има типични пристъпи на болка по време на физическо натоварване с ЕКГ признаци с нормални или леко променени коронарни артерии (съдовата проходимост е повече от 50%) . Наблюдава се предимно при жени с невротични разстройства по време на менопауза и пременопауза (40-50 години). Точната причина за възникването му все още не е известна.

Предполага се, че намаляването на концентрацията на женските полови хормони (естрогени) води до спазъм на микросъдовете. Също така е важно да се повиши прага на болка при тревожност и депресия.

Отличителна черта на симптоматиката при сърдечен синдром X е, че пристъпите на ангина пекторис изчезват след прекратяване на натоварването, почивка или прием на нитроглицерин, но това отнема много повече време, отколкото при други видове ангина пекторис.

Диагностика

За диагностициране на ангина пекторис използвам следните изследователски методи:

• кръвни изследвания;
• електрокардиография;
• ЕКГ при стрес;
• дневно (холтер мониториране) ЕКГ;
• ехокардиография;
• миокардна сцинтиграфия;
• коронарна ангиография.

На всички пациенти с пристъпи на ангина пекторис предписвам биохимичен кръвен тест за определяне на концентрацията на общия холестерол и неговите фракции – липопротеини с ниска и висока плътност. Те се наричат ​​още "лош" и "добър" холестерол. Проверявам и нивата на глюкоза на всеки за диабет.

Алгоритъмът за по-нататъшно изследване има някои нюанси за различните форми на ангина пекторис. Нека разгледаме по-отблизо тези методи.

При нестабилна ангина пекторис първо се взема кръв за определяне на ензими, които показват некроза (смърт) на част от сърдечния мускул. Това са така наречените кардиоспецифични ензими. Те включват тропонини I и T, CF-фракция на креатин фосфокиназата, миоглобин, лактат дехидрогеназа. При нестабилна ангина пекторис те са в рамките на нормалното или леко надценени. Техният анализ е необходим, за да се изключи инфаркт на миокарда (МИ).

Тъй като клинично нестабилната ангина пекторис и миокардният инфаркт са неразличими един от друг, в практическата медицинска практика те се обединяват с термина "остър коронарен синдром" (ACS).

Електрокардиографията е основният инструментален метод за диагностициране на ангина пекторис:

1. Стабилен - типична промяна в ЕКГ по време на болезнена атака - намаляване на ST сегмента с повече от 1 mm, понякога отрицателна Т вълна. докато правите физически упражнения - тест на бягаща пътека (ходене или бягане на бягаща пътека) и велоергометрия (каране на стационарно колело).
2. Нестабилен - характерно е намаляването на ST сегмента, но е възможно и неговото покачване, което в повечето случаи показва развитието на инфаркт на миокарда.
3. Вазоспастична – специфичен признак е елевацията на ST сегмента в момента на пристъпа. Провеждането на стрес тестове е безсмислено, тъй като болката по никакъв начин не е свързана с физическо усилие и се появява през нощта или рано сутрин. Ето защо, ако има съмнение за тази форма, предписвам холтер ЕКГ мониториране. В случай на съмнителни резултати използвам провокативни тестове, които причиняват спазъм на коронарните артерии - ергометрин (интравенозно приложение на вазоконстрикторно лекарство Ergometrine), студено (спускане на ръката до средата на предмишницата за 5 минути във вода при температура + 4 градуса), хипервентилиращ (пациентът диша интензивно и дълбоко в продължение на 3-4 минути). Ако резултатът е положителен, болката се появява заедно с покачването на ST сегмента на ЕКГ.

Често тези промени на ЕКГ са придружени от сърдечни аритмии - суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене, забавена атриовентрикуларна проводимост, блок на снопче и др.

Ехокардиографията (Ехо-КГ, ултразвук на сърцето) ми позволява да преценя морфологичните промени - контрактилитет на миокарда, степента на хипертрофия и разширение на камерите, да проверя структурата на клапите, наличието на аневризми и интракардиални тромби.

Сцинтиграфията на миокарда е изследване на състоянието на кръвния поток в миокарда с помощта на радиоактивен препарат (талий-201 или технеций-99-m). Използвам този метод при пациенти със стабилна ангина пекторис, които имат изразени сърдечни аритмии, поради които е невъзможно да се видят промени в ST сегмента.

Същността на сцинтиграфията: пациентът се инжектира с лекарство, той започва да тренира на бягаща пътека или велоергометър и изображенията се получават на специален гама-томограф. Зоните с нарушено кръвообращение (исхемия) имат слаб блясък.

Коронарната ангиография е златният стандарт за диагностика на коронарна артериална болест, която дава възможност да се оцени проходимостта на коронарните артерии. С негова помощ се определя и дали при даден пациент е необходима хирургична интервенция или може да се откаже само от медикаментозна терапия.

Как и какво се лекува

Ангина пекторис изисква компетентно и многостранно лечение, включително използването на лекарства, хирургични интервенции и корекция на начина на живот.

Лекувам ангина пекторис със следните лекарства:

• бета-блокери (Bisoprolol, Metoprolol) - намаляват нуждата от кислород на миокарда и подобряват кръвообращението;
• блокери на калциевите канали (Diltiazem, Verapamil) - имат подобен механизъм на действие. Прибягвам до тях при противопоказания за бета-блокери (например при тежка бронхиална астма);
• антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина, клопидогрел) - предотвратяват слепването на тромбоцитите заедно, като по този начин предотвратяват образуването на кръвни съсиреци;
• антикоагуланти (нефракциониран хепарин с ниско молекулно тегло) - също инхибират образуването на кръвни съсиреци, като повлияват плазмените коагулационни фактори;

• статини (Atorvastatin, Rosuvastatin) - могат да забавят растежа на атеросклеротични плаки чрез понижаване на нивата на холестерола в кръвта;
• нитрати (нитроглицерин, изосорбид динитрат) и блокери на калциевите канали от дихидропиридиновата серия (амлодипин, нифедипин) - причиняват разширяване на коронарните артерии, което увеличава притока на кръв към миокарда;

Важен момент - таблетките нитрати не трябва да се поглъщат, а да се поставят под езика.

В болницата

Почти винаги си струва да започнете лечението на ангина пекторис в болница, особено при нестабилна форма. Когато човек бъде приет в болница, използвам следните схеми на лекарствена терапия, в зависимост от вида на ангина пекторис:

1. Стабилен - бета-блокер, антитромбоцитно средство, статин. Нитрати само по време на атака, като се има предвид, че почивката между дозите трябва да бъде най-малко 10-12 часа. При по-честа употреба ефективността на нитратите намалява няколко пъти.
2. Нестабилна - бета-блокер, задължително 2 антитромбоцитни лекарства, антикоагулант, наркотично болкоуспокояващо, статин.
3. Вазоспастичен - блокер на калциевите канали от дихидропиридиновата серия, нитрат, антитромбоцитно средство.

Особено внимание заслужава сърдечен синдром X. Стандартната терапия е ефективна само при половината от пациентите с тази диагноза. Към лечението на тези пациенти трябва да се добавят антидепресанти, успокоителни, хормонозаместителна терапия с естрогени, аминофилин. Психотерапията също може да помогне.

Ако пациент със стабилна или нестабилна стенокардия има тежки атеросклеротични лезии на коронарните съдове, както и висок сърдечносъдов риск (напреднала възраст, захарен диабет, бързо прогресиране на заболяването, повишен холестерол и кръвно налягане и др.), хирургичното лечение е посочено....

Има два вида операции:

• коронарен артериален байпас (CABG);
• перкутанна транслуминална балонна коронарна ангиопластика (PTCA) или стентиране.

При CABG се създава анастомоза (шънт) между вътрешната гръдна и коронарната артерия. Този метод се използва в случай на множество лезии на съдовете на сърцето от атеросклероза.

При PTCA метален стент се вкарва в артерията (рамка под формата на пружина), която разширява лумена на съда. Понякога се използват лекарствени покрития. Основанието за избора на PTCA е хемодинамично значимо намаляване на проходимостта (по-малко от 50%) в една артерия. Често стентирането се извършва успоредно с коронарография.

След изписване

По принцип лечението с наркотици след изписване от болницата не се променя. Пациентът трябва да приема повечето лекарства цял живот. Можете да прочетете повече за лекарствените схеми и дозировки. тук... Някои лекарства не са показани на пациента за продължителна употреба, например антикоагуланти, освен когато са необходими за лечение на съпътстващи заболявания.

Ако пациентът е подложен на PCI със стентиране, тогава той трябва да приема 2 антитромбоцитни лекарства (ацетилсалицилова киселина и клопидогрел) в продължение на поне 1 година. След това трябва да премине към постоянен прием на 1 лекарство - ако няма язва на стомаха и дванадесетопръстника, тогава ацетилсалицилова киселина, ако има, тогава клопидогрел.

За предотвратяване на развитието на язви препоръчвам на моите пациенти да добавят лекарства, които намаляват образуването на солна киселина в стомаха – Омепразол, Пантопразол.

Предотвратяване на заболявания

Всяко заболяване е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува. И ангина пекторис не е изключение. За превенцията му е необходимо да избягвате лошите навици, силен стрес, да спортувате редовно, да следите теглото и кръвното си налягане. След 40 години трябва периодично (поне веднъж годишно) да се диагностицира в клиниката - да се направи биохимичен кръвен тест, за да се провери нивото на холестерола в кръвта, да се направи ЕКГ.

Библиография

1. Амосова Е.Н. Клинична кардиология / E.N. Амосов. - К .: Здоровья, 1998. - Т. 1. - 712 стр.
2. кардиология. Национално ръководство. Изд. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. Москва "Геотар-Медиа" 2014; 1232 г.
3. Коваленко М.Н. и др. Насоки по кардиология / М.Н. Коваленко и др. - К .: Морион, 2008 .-- 1363 с.
4. Целуйко В.Й. Курс от лекции по клинична кардиология / V.Y. Целуйко и др. - Харков: Гриф, 2004 .-- 575 с.