Симптоми, форми и лечение на предсърдно мъждене (предсърдно мъждене)

Какво е?

Предсърдното мъждене е нарушение на ритъма, при което мускулните влакна на дадена част от сърцето се свиват не просто неправилно, но и с огромна честота - от 300 до 600 удара в минута. В този случай процесът е непоследователен, хаотичен и също така води до камерна дисфункция. Външно такъв "танц" на сърцето се проявява чрез увеличаване на сърдечната честота. Последното често се усеща трудно, защото сякаш трепти. Именно това сравнение даде на патологията второто име - предсърдно мъждене.

До формулировката на диагнозата на удостоверението за неработоспособност можете да намерите код I 48, принадлежащ към предсърдно мъждене в 10-та ревизия на МКБ.

Трябва да признаем, че въпреки огромния напредък в медицината в лечението на това заболяване, то остава ключова причина за инсулт, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. В същото време се прогнозира увеличение на броя на такива пациенти. Последното е свързано с увеличаване на продължителността на живота и съответно с броя на възрастните хора, страдащи от аритмия.

Каква е разликата между фибрилация и трептене

Искам да отбележа, че е често срещана грешка да се идентифицират тези две нарушения на ритъма. Всъщност предсърдно мъждене и предсърдно трептене имат различен произход и прояви. Първият се характеризира с:

• хаотично свиване на кардиомиоцити (клетки на сърдечния мускул) с различни интервали между тях;
• наличието на множество огнища, разположени в лявото предсърдие и създаващи извънредни патологични изхвърляния.

Трептене - по-лека версия на аритмията. Въпреки че сърдечната честота достига 200-400 удара в минута, сърцето бие по едно и също време на равни интервали. Това е възможно благодарение на координираното свиване на мускулните влакна, тъй като импулсите идват от един фокус на възбуждане. Можете да прочетете повече за този вид смущения в ритъма тук.

Разпространение в обществото

Тахистолично предсърдно мъждене, най-честата форма, се среща при 3% от възрастните на възраст 20 и повече години. Освен това възрастните хора страдат от болестта в по-голяма степен. Тази тенденция се дължи на няколко фактора:

• увеличаване на продължителността на живота;
• ранна диагностика на асимптоматични форми на патология;
• развитието на съпътстващи заболявания, които допринасят за появата на предсърдно мъждене.

Според Световната здравна организация през 2010 г. патологията е открита при 33,5 милиона жители на планетата.

Установено е, че рискът от заболяване при жените е малко по-нисък, отколкото при мъжете. Но в същото време първите са по-често предразположени към инсулти, имат по-голям брой съпътстващи заболявания и изразена клиника на фибрилация.

Причини за заболяването и генетични аспекти

Искам да отбележа, че е много важно да се разграничи истинската причина за предсърдно мъждене от фактори, които само допринасят за проявата на заболяването.

Патологията се основава на генетична мутация, един вид "счупване". Дори и да няма съпътстващи сърдечно-съдови рискове, шансът за получаване на предсърдно мъждене при пациенти с такъв дефект на ДНК е много висок.

Към момента има около 14 варианта на промени в генотипа, които водят до нарушения на ритъма. Смята се, че най-честата и значима мутация се намира на хромозома 4q25.

В тази ситуация възниква сложно нарушение на структурите и функциите на предсърдния миокард - настъпва неговото ремоделиране.

В бъдеще се планира да се прибегне до помощта на геномен анализ, който ще подобри прогнозата на заболяването и ще намали инвалидността поради ранна диагностика на патологията и навременно лечение.

Диагностика

Най-информативният метод за диагностициране на предсърдно мъждене е ЕКГ.

Но преди това лекарят ще вземе анамнеза. Важна информация ще бъде информация за:

• подобни нарушения на ритъма в близките роднини;
• съпътстващи заболявания, например патология на белите дробове, щитовидната жлеза, стомашно-чревния тракт;
• начални прояви на менопаузата при жените.

Ако самият пациент забележи неравномерност на пулса, лекарят ще попита колко дълго са наблюдавани тези промени и дали са направени опити за отстраняването им. Следва физикален преглед, който веднага ще даде възможност за диференциална диагноза с трептене. Всъщност при предсърдно мъждене сърдечният ритъм се случва на различни интервали.

Слушането му ще разкрие неефективността на контракциите на нашия "двигател". Това означава, че определената в този случай сърдечна честота ще се различава от сърдечната честота, палпирана на китката. "Плаващият" обем на първия тон също ще привлече вниманието. Колкото и информативен да е физикалният преглед, все пак в редица случаи с тежка тахикардия лекарят не може да разбере причината за заболяването и да даде заключение за нередовността на ритъма. Тогава на помощ идва кардиограмата.

ЕКГ признаци

Прегледът на пациента, особено в напреднала възраст, с помощта на ЕКГ трябва да се извършва по време на всяко посещение при лекар. Това може значително да намали броя на последствията от предсърдно мъждене (исхемичен инсулт, остра сърдечна недостатъчност) и да подобри диагностиката на латентни (асимптомни) и пароксизмални форми. Ето защо, когато ви посъветват да се подложите на тази процедура на амбулаторен прием или в болница, не можете да откажете, защото много пациенти не усещат никакви прекъсвания в работата на сърцето преди да настъпи "съдовата катастрофа".

Разработват се нови техники, които ще позволят независимо идентифициране на нарушенията. Например устройства за запис на кожата, смартфони с ЕКГ електроди, апарати за кръвно налягане с вградени алгоритми за откриване на аритмии.

Но всички те все още са по-ниски по степен на информационно съдържание на традиционната кардиограма, на която се откриват следните промени по време на предсърдно мъждене:

• няма Р вълна;
• R-R интервалите, които са отговорни за ритъма на вентрикулите, имат различна дължина;
• има вълни ff, се счита за основен симптом на заболяването.

Обръщам вниманието ви на факта, че за диагностициране на пароксизмалната форма на патология трябва да се прибягва или до ежедневен краткосрочен запис на ЕКГ, или до денонощно мониториране на Холтер.

Снимката по-долу показва примери за филми на хора с предсърдно мъждене.

Класификация на предсърдно мъждене

В момента има три класификации на предсърдно мъждене, използвани от практикуващите кардиолози. Патологията се разделя на:

• форма (има се предвид продължителността на аритмията, тоест пароксизмална, постоянна, постоянна);
• причината за възникването му или по-скоро от фактора, допринасящ за неговото развитие;
• степента на тежест, като се вземе предвид тежестта на симптомите, които придружават нарушението на сърдечния ритъм.

Такова разпределение е изключително важно, тъй като позволява на лекаря да определи в бъдеще най-ефективния начин за лечение на заболяването и предотвратяване на вторичните му усложнения.

Форми

В националните кардиологични насоки има 5 форми на предсърдно мъждене:

• първо идентифициран;
• пароксизмална;
• постоянен;
• дългосрочно упорито;
• постоянен.

При някои пациенти заболяването има прогресивен характер, тоест редките краткотрайни пристъпи на аритмии постепенно се увеличават и стават по-продължителни. Както показва клиничният опит, тази ситуация завършва с развитие на постоянни сърдечни аритмии. Само 2-3% от пациентите могат да се "похвалят" с периодично трептене в продължение на 10-20 години.

В същия раздел бих искал да спомена нетипичната форма на патология, включена в синдрома на Фредерик. Описаното заболяване принадлежи към категорията на тахиаритмиите, които се проявяват с увеличаване на сърдечната честота и различни интервали между ударите. Но този изключително рядък вид патология, който се среща при 0,6-1,5% от пациентите, се счита за нормосистолен и понякога брадистоличен. Тоест сърдечната честота ще бъде или в нормалните граници - 60-80 удара / мин, или съответно по-малко от 60 удара / мин.

Синдромът на Фредерик е комбинация от фибрилация и атриовентрикуларен блок от III степен. Това означава, че изхвърлянето от предсърдията просто не достига до вентрикулите, последните се възбуждат от собствения си пейсмейкър.

Такова развитие на събитията е възможно, ако пациентът има тежки органични патологии на сърцето, например исхемична болест на сърцето, инфаркт, миокардит, кардиомиопатия.

Първо идентифициран

За първи път се разглежда предсърдно мъждене, което е диагностицирано към момента и не се споменава за по-ранното му откриване. Този вид предсърдно мъждене може да бъде както пароксизмално, така и постоянно, асимптоматично и с изразена клинична картина.

Трябва да запомните, че тази форма на класификация на нарушение на сърдечния ритъм се предписва независимо от продължителността на заболяването, което е трудно да се прецени при липса на пристъпи на задух и сърцебиене и тежестта на неговите прояви. И бих искал да отбележа, че когато отново потърсите медицинска помощ за тази патология, префиксът „новоразкрит“ вече няма да се появява във формулировката на диагнозата.

Пароксизмална

Пароксизмалното предсърдно мъждене е това, което започва внезапно и изчезва самостоятелно в рамките на 1-2 дни. Въпреки че има пристъпи на предсърдно мъждене, които продължават до 7 дни, те също се отнасят към тази форма на патология.

При този ход на заболяването пациентите периодично усещат прекъсвания в работата на сърцето, придружени от задух, болка в гърдите, слабост, виене на свят, колебания в кръвното налягане. Понякога на фона на тези пароксизми се развиват предприпадъци.

Постоянен

Устойчивото предсърдно мъждене е предсърдно мъждене, което продължава повече от седмица. Това включва и припадъци, които се елиминират само поради кардиоверсия или действието на лекарства след 7 дни или повече.

На практика понякога е изключително трудно да се направи разлика между пароксизмални и персистиращи видове, тъй като не винаги е възможно лекарят и пациентът да извършат толкова дълъг ЕКГ контрол. Тогава възникват определени трудности при избора на най-ефективната тактика на лечение. В редица случаи има редуване на тези две форми на нарушение на ритъма.

Дългосрочно упорито

Дългосрочно персистиращо предсърдно мъждене, или персистиращо, "преследва" пациента в продължение на една година, а понякога и по-дълго. Условието за такава формулировка на диагнозата е за такъв пациент кардиолог да е избрал стратегия за контролиране на сърдечния ритъм. В същото време, известно време след появата на патологията, човек в покой престава да усеща характерните симптоми. Клиниката става ясно изразена само по време на физическо натоварване.

При такава ситуация е почти невъзможно лекарите да определят продължителността на появата на аритмията или появата на последния й пристъп без съответната анамнеза или медицинска документация.

Постоянна

Дългосрочно упорито заболяване, при което лекарят и пациентът са решили да не предприемат стъпки, насочени към възстановяване на нормалния синусов ритъм, впоследствие придобива различно име. От този момент нататък се нарича постоянна форма на предсърдно мъждене.

Тази ситуация е възможна дори ако опитите за "поправяне" на сърдечния ритъм вече са били извършени, но са се провалили. Тогава интервенционалните транскатетърни радиологични технологии просто не се използват.

И когато пациентът промени решението си и се съгласи на мерки, които ще доведат до контрол на ритъма, постоянната форма отново се превръща в дълготрайна упорита.

Клинична класификация (поради патология)

Клиничната класификация има за цел да разграничи предсърдното мъждене по тригерни фактори, тоест съпътстващи заболявания или състояния, които повишават риска от аритмия. В крайна сметка, въпреки че беше казано по-горе за генетичната причина за патологията, това изобщо не означава, че тя непременно ще се развие. За да се прояви една мутация, тя трябва да бъде „избутана“.

В таблицата са изброени ситуации, които допринасят за развитието на определени видове фибрилация.

Отбелязвам, че това разделение на предсърдно мъждене по видове има за цел да коригира алгоритмите за лечение на заболяването.

Модифицирана EAPC скала

Тази скала се използва за оценка на качеството на живот на пациента, тоест отчита степента, до която признаците на заболяването пречат на ежедневната му работа. Всъщност тежестта на клиничната картина зависи и от тактиката за лечение на предсърдно мъждене.

Минималните симптоми се наблюдават при 25-40% от пациентите, 15-30% - те отбелязват значителен дискомфорт и рязко ограничаване на физическата активност на фона на прояви на патология.

Таблицата показва тежестта на предсърдно мъждене.

Лечение на предсърдно мъждене (предсърдно мъждене).

Лечението на предсърдно мъждене трябва да се извършва по изчерпателен начин, тоест е необходимо да се взаимодейства с лекари от първичната медицинска помощ (терапевти, семейни лекари), към които пациентите се обръщат преди всичко за помощ, и по-тесни специалисти (кардиолози, кардиохирурзи ). Само с този подход и непрекъснато обучение на пациента в тактиката на поведение при тази патология могат да се постигнат положителни резултати.

При избора на терапевтични мерки се вземат предвид следните фактори:

• хемодинамична стабилност (показатели на кръвното налягане), тежестта на клиничната картина;
• наличието на съпътстващи сърдечно-съдови и други заболявания (тиреотоксикоза, сепсис и др.), които влошават хода на аритмията;
• рискът от развитие на инсулт и необходимостта в тази връзка да се предписват лекарства, които разреждат кръвта (антикоагуланти);
• Сърдечната честота и значението на намаляването на този показател;
• симптоматика на патологията и възможност за възстановяване на синусовия ритъм.

Едва след цялостна оценка на състоянието на пациента се взема решение за тактиката на по-нататъшното му управление.

Превенция на инсулт

Отдавна е доказано, че предсърдното мъждене значително повишава риска от исхемични инсулти. Това се случва поради образуването на кръвни съсиреци в камерите на сърцето, последвано от тяхната миграция в съдовете на мозъка.

Следователно, лечението на постоянна форма на предсърдно мъждене, както и на други видове заболяване, включва използването на лекарства за разреждане на кръвта.

Преди това антитромбоцитните средства ("Аспирин-кардио", "Кардиомагнит") се предписваха на всеки практически неконтролируемо в такава ситуация. Но в момента е доказана тяхната неефективност за предотвратяване на тромбоемболия. Сега те прибягват до използването на антагонисти на витамин К ("Варфарин") и нови антикоагуланти, които не са антагонисти на витамин К ("Apixaban", "Dabigatran"). Освен това, назначаването на последната група лекарства е придружено от по-нисък риск от хеморагични инсулти (вътремозъчен кръвоизлив).

Мониторинг на сърдечната честота

Има две ключови стратегии, използвани от практикуващите кардиолози за борба с предсърдно мъждене. Единият от тях е насочен към контролиране на сърдечната честота, а вторият е към възстановяване на физиологичния синусов ритъм. Както можете да си представите, изборът на тактика зависи от много фактори. Това е и възрастта на пациента, и продължителността на заболяването, и наличието на сериозни съпътстващи заболявания.

Лечението на хроничната форма на предсърдно мъждене при възрастни хора най-често се основава на първия от горните методи и може значително да намали проявите на заболяването, да подобри ежедневната активност на пациентите.

Отстраняване на атака

Може да се наложи бързо намаляване на сърдечната честота на фона на новодиагностицирана фибрилация и с обратими тахисистоли, които се появяват на фона на анемия, инфекциозни патологии, декомпенсирана тиреотоксикоза.

В такава ситуация бета-блокерите (Bisoprolol, Concor) и блокерите на калциевите канали (Diltiazem, Verapamil) стават лекарства на избор, тъй като имат бързо действие и влияят на тонуса на симпатиковата нервна система.

В случай на намаляване на изхвърлянето на кръв от вентрикулите, когато аритмията се комбинира със сърдечна недостатъчност, обикновено се използва комбинация от бета-блокери и дигиталисови лекарства ("Digoxin", "Digitoxin"). А при пациенти с нестабилна хемодинамика прибягват до интравенозно приложение на "Амиодарон", който е антиаритмично средство.

Средства за постоянен прием

Ако има спешно намаляване на сърдечната честота, тогава, разбира се, има и дългосрочна версия на този вид терапия.

Най-често за забавяне на сърдечната честота се прибягва до монотерапия с бета-блокери (метопролол, небиволол, есмолол, карведилол), които се понасят добре от пациенти на всяка възраст, независимо от наличието на синусов ритъм или фибрилация.

Блокерите на калциевите канали, които включват Верапамил и Дилтиазем, въпреки че осигуряват контрол на сърдечната честота и по-добре премахват симптомите на заболяването, повишавайки толерантността към физическо натоварване, все още са противопоказани при хронична сърдечна недостатъчност, придружена от намалено камерно изтласкване.

Друга група лекарства, предписани за продължителна употреба, са сърдечните гликозиди - "Digoxin" и "Digitoxin", които имат доста токсичен ефект при неправилна дозировка.

Антиаритмикът "Амиодарон", към който принадлежи аналозите на "Кордарон", се счита за резервно лекарство. Неговите "услуги" се използват изключително рядко, тъй като действието му причинява много странични ефекти извън сърцето.

И така, да обобщим: за постигане на целевото ниво на сърдечната честота, което е в рамките на 110 удара / min, изборът на средства се извършва индивидуално, като се вземат предвид съпътстващите патологии. И назначаването му започва с минимална доза, която постепенно се увеличава до получаване на желания ефект.

Възстановяване на ритъма (кардиоверсия)

В спешни ситуации, когато се наблюдават нестабилни хемодинамични параметри при пациент, кардиолозите имат право да вземат решение за възстановяване на синусовия ритъм. Подобна тактика може да бъде избрана с обичайното съгласие на пациента, чието предсърдно мъждене, при поддържане на нормален пулс, е придружено от ярка клинична картина (задух, сърцебиене, слабост, припадък).

По аналогия с горната стратегия, този алгоритъм за лечение също има спешни и дългосрочни мерки. А самата кардиоверсия може да бъде електрическа и медикаментозна.

Спешен метод

Спешната кардиоверсия се разделя на фармакологична и електрическа.

Има многократни експериментални потвърждения за ефективността на антиаритмичните лекарства при връщане на синусов ритъм при 50% от пациентите с развитие на пароксизъм на предсърдно мъждене. В същото време не е необходимо да се провежда обучение, за разлика от хардуерния метод, тоест няма нужда от гладуване и назначаване на успокоителни. Средствата, използвани в тази процедура, включват: "Дофетилид", "Флекаинид", "Пропафенон", "Амиодарон" и др.

Разработен е метод, който позволява на пациентите сами да коригират пулса си у дома, така наречената терапия „хапче в джоб“. За тази цел са подходящи "Flecainide", "Propafenone".

Електрическата кардиоверсия с постоянен ток е избрана като основен метод при пациенти с изразени хемодинамични нарушения с начало на пароксизъм на предсърдно мъждене.

Дългосрочна употреба на наркотици

Дългосрочната употреба на антиаритмични лекарства има за цел да намали броя на симптомите, свързани с предсърдно мъждене и да подобри общото състояние на пациента. Но преди да избере тази тактика, лекарят оценява тежестта на заболяването, риска от странични ефекти и, разбира се, мнението на самия пациент.

Основните лекарства, използвани в този случай, са:

• "Амиодарон";
• Дронедарон;
• флекаинид и пропафенон;
• Хинидин и дизопирамид;
• соталол;
• Дофетилид.

Изборът на лекарство се извършва само след цялостен преглед на пациента и като се има предвид наличието на съпътстващи патологии. Например, Dronedarone е противопоказан при хронична сърдечна недостатъчност.

Катетърна аблация

Катетърът и радиочестотната аблация (RFA) всъщност са хирургични методи, при които има изолиране на тригерни зони в белодробните вени и „каутеризация“ на аритмогенни зони в лявото предсърдие, тоест области от миокарда, които могат да генерират тези много патологични изпускания.

Този метод за възстановяване на синусовия ритъм се счита за най-ефективен при пациенти с пароксизмална, персистираща и продължителна персистираща фибрилация, придружена от изразена клинична картина.Имайте предвид, че до процедурата се прибягва само след обективно неуспешна терапия с антиаритмични лекарства.

Рискови фактори и свързани заболявания

Така стигаме до обсъждането на патологиите, които могат да "избутат" развитието на предсърдно мъждене и да увеличат броя на неговите рецидиви и усложнения. Ако навреме идентифицирате тези рискови фактори и умело се справите с тях, можете допълнително да избегнете много от проблемите, които възникват при лечението на сърдечни аритмии.

Болестите, които провокират предсърдно мъждене включват:

• хронична сърдечна недостатъчност;
• артериална хипертония;
• патология на клапния апарат на сърцето;
• диабет;
• затлъстяване;
• респираторни заболявания (ХОББ, сънна апнея, тоест спиране на дишането и др.);

хронично бъбречно заболяване.

Профилактика: какво трябва да знае пациентът?

За съжаление няма специфична профилактика на предсърдно мъждене, тъй като все още не са разработени лекарства и технологии, които да се борят с генетичните мутации. Следователно остава само, доколкото е възможно, да се предотврати появата на заболявания, които провокират развитието на аритмии.