Прегледи, противопоказания и инсталиране на сърдечен пейсмейкър

Какво е пейсмейкър и как работи?

Пейсмейкърът (пейсмейкър) е медицинско устройство, предназначено да насърчава или налага нормален ритъм на пациенти, чийто сърдечен ритъм не е достатъчно бърз или има блокада на предаването на сигнал между различни части на органа. Това е устройство с малък размер с размери 3 на 5 сантиметра, тегло 30-45 грама, експлоатационният живот без смяна на батериите варира от 5 до 15 години.

Принципът на действие на устройството се основава на прилагането на външни електрически стимули към областта на сърцето, която се произвежда от пейсмейкъра, за да се осигури нормалното свиване на миокарда. Усъвършенстваните (адаптивни към честотата) пейсмейкъри имат допълнително сензорни сензори, способни да реагират на промени в скоростта на дишане, активността на нервната система и телесната температура. Има и пейсмейкъри с дефибрилатор. Съвременните модели имат функцията за неинвазивна подмяна на работни параметри с помощта на специални устройства.

Чип, вграден в устройството, анализира сигналите, генерирани от сърцето, като ги предава директно към миокарда и им осигурява синхронизация. Проводниците, имплантирани под ендокарда, са предаватели на информация от външната част на устройството към сърцето и данни за работата на самия миокард обратно. Краят на всеки електрод е снабден с метален накрайник, който събира индикатори за сърдечна дейност и генерира импулси само когато е необходимо. С развитието на критично намаляване на сърдечната честота или асистолия, пейсмейкърът започва да работи в постоянен режим, като произвежда стимули с честота, зададена по време на имплантирането му. Ако има внезапно възобновяване на автоматизацията на сърцето, устройството преминава в състояние на готовност.

В спешни случаи се използва временно пейсинг. При външен (трансторакален) пейсмейкър се поставят електроди на гръдния кош. Тъй като процедурата е много болезнена, тя изисква дълбока седация и облекчаване на болката. Трансезофагеалната манипулация включва инсталиране на временен апарат в хранопровода и поради това има ограничена употреба.

Класификация на изкуствените пейсмейкъри

В зависимост от зоната на експозиция се разграничават няколко вида пейсмейкъри:

1. Еднокамерен EKS. Намира се и стимулира контракциите само в една от камерите на сърцето (предсърдие или вентрикула). Използването на това устройство е много ограничено, тъй като не удовлетворява физиологичната функция на мускула. Приложете го при наличие на постоянна форма на предсърдно мъждене, поставена в дясната камера. Недостатъци: предсърдията продължават да работят в собствен ритъм и когато контракциите им съвпадат с вентрикуларните, се получава обратен кръвен поток, който го довежда до сърцето.
2. Двукамерен EKS. Електродите се поставят в две камери на сърцето: генерирането на импулс последователно предизвиква контракции на предсърдията и вентрикулите, осигурявайки физиологичната работа на миокарда. При използване на такъв пейсмейкър честотният режим се избира индивидуално, което подобрява адаптацията на пациента към физическа активност.
3. Трикамерният ECS е една от най-новите и скъпи разработки. Импулсните проводници се поставят в дясното предсърдие и вентрикули. Използва се за елиминиране на камерната десинхронизация при тежка брадикардия, трета-четвърта степен на сърдечна недостатъчност, ригиден синусов ритъм.

Международно кодиране на устройства

Първата буква на кода обозначава сърдечната камера, която се стимулира, втората - кухината, чиято електрическа активност се отчита от пейсмейкъра. "T" в трета позиция означава, че устройството работи в режим на задействане (изкуствените сигнали се синхронизират с разрядите, генерирани от сърцето). Означението "D" (двойно - TI) показва, че пейсмейкър с два електрода в дясното сърце работи едновременно в два режима. Символът "O" характеризира "асинхронния" ритъм на функциониране на пейсмейкъра (честотата на импулса се задава автоматично по време на имплантирането).

Дефибрилатор кардиовертер

Имплантиран кардиовертер дефибрилатор (ICD) е мини-копие на устройството, използвано по време на реанимация в случай на спиране на сърцето. Тъй като устройството има директен достъп до миокарда, е необходима много по-малко сила на разряд за ефективно свиване.

ICD има за цел да предотврати внезапно спиране на сърцето при пациенти с пароксизмални аритмии (фибрилация и камерна тахикардия).

Системата ICD е снабдена с електроди, фиксирани под ендокарда на пациента и директно с устройство, оборудвано с микросхема и батерия за дълготрайно зареждане, която се имплантира в подкожната мастна тъкан на гръдния кош.

Устройството извършва:

• постоянно наблюдение на сърдечната дейност;
• събиране на параметри за контрактилитет;
• при животозастрашаващи нарушения на ритъма - лечение.

Показания и противопоказания, свързани с възрастта: кой се нуждае от устройството и защо?

ДА СЕ абсолютен индикациите включват:

• персистираща брадикардия с характерни клинични признаци;
• документирано намаляване на сърдечната честота <40 удара/мин. по време на физическа работа;
• епизоди на липса на ритъм (асистолия) на ЕКГ с продължителност повече от три секунди;
• комбинация от стабилен AV блок II-III степен със забавяне на импулсната проводимост в два или три снопа His при пациенти с постинфарктна кардиосклероза;
• всякакви видове брадиаритмии, които могат да застрашат здравето или живота на пациента (ако сърдечната честота е по-малка от 60 удара / мин.);
• пароксизми на камерни аритмии (тахикардия, фибрилация, асистолия).

Относителна индикации:

• AV блок II-III степени без промяна на състоянието на пациента;
• загуба на съзнание при пациенти с блокажи без връзка с камерна тахикардия с неизвестна причина за аритмия;
• тежка циркулаторна недостатъчност с асинхронна работа на вентрикулите (с предсърдно мъждене, миокарден инфаркт).

Няма свързани с възрастта противопоказания за инсталиране на пейсмейкър. Единственото ограничение е неразумността на операцията.

Инсталиране на пейсмейкър: как протича операцията?

Преди интервенцията пациентът трябва да премине серия от инструментални изследвания:

• ЕКГ с описание;
• ежедневно наблюдение по Холтер;
• Ехокардиография;
• обзорна радиография на OGK;
• велоергометрия, тест на бягаща пътека;
• трансезофагеално изследване на сърдечната проводна система.

Имплантирането на пейсмейкър или кардио дефибрилатор се счита за минимално инвазивна и минимално травматична процедура, която не изисква дълбока анестезия и се извършва под локална анестезия. Ако е необходимо, на пациента могат да бъдат приложени допълнителни успокоителни, но пациентът е постоянно буден и може да разговаря с медицинския персонал. Процедурата се провежда в специална операционна с рентгенов апарат за постоянно наблюдение на позицията на електродите. Продължителност - от 30 минути до 1,5 часа.

Под рентгенов контрол се извършва пункция на субклавиалната вена от страната, противоположна на водещата ръка (отляво за десни хора и обратно). Чрез централен катетър, фиксиран върху кожата, в сърдечната кухина се вкарват тънки електрически сонди, които ще провеждат импулси от подкожната част на апарата към сърцето.След закрепване на електродите кардиологът извършва серия от тестове за определяне на прага на чувствителност на миокарда към сигнали, в отговор на което трябва да последва ефективна контракция.

По време на процедурата електрокардиограмата се записва и декодира непрекъснато.

По време на операцията лекарят моли пациента да извърши някои тестове, за да се увери, че електродите са здраво прикрепени към ендокардния слой на сърдечната стена - поемете дълбоко въздух, кашляйте и леко стегнете коремните мускули. След калибриране на оптималните ЕКГ индикатори, проводникът накрая се фиксира и свързва към външното тяло.

Тялото на пейсмейкъра се имплантира в джоб от мастна тъкан или под мускула на гръдната кост при слаби пациенти. След свързване на всички проводници, "леглото" се зашива плътно със саморезорбиращи се конци.

За предотвратяване на усложнения се прилага стерилна превръзка на мястото на пункция на вената и се предписва профилактичен курс на широкоспектърни антибиотици.

Първите 24 часа изисква стриктна почивка на легло (има риск от изместване на проводниците вътре в сърцето). Пациентът е под денонощно наблюдение на дежурния лекар. На втория ден се извършва рентгенов контрол на монтирания апарат, настройва се EKS системата (работата на апарата се оптимизира в зависимост от собствения ритъм на пациента) и се извършва ежедневно електрокардиографско наблюдение.

Веднага след операцията трябва да се избягват резки движения: люлеене на ръцете от страната на имплантирането, бързо ставане от леглото, накланяне на тялото, кашляне. Също така, не спете по корем, оказвайки натиск върху мястото, където е инсталиран стимулаторът.

Характеристики на имплантацията при възрастни хора

Пейсмейкърът може да бъде инсталиран на пациент на всяка възраст. Единственият нюанс, присъщ на възрастните хора, е повишеният риск от отхвърляне поради имунен отговор към чужд обект. Поради комбинираната патология (наличие на атеросклероза, захарен диабет от втори тип), нивото на сложност на инсталацията на апарата се увеличава, процедурата за имплантиране и следоперативно заздравяване на белези се удължава. Вероятността от развитие на гнойни усложнения не зависи от възрастта на пациента. Лекарят взема предвид всички плюсове и минуси на инсталирането на всеки тип сърдечен пейсмейкър за конкретен пациент и избира най-безопасния вариант.

Как да живеем след интервенцията?

Ниската травматичност на процедурата позволява на пациента да бъде изписан от болницата за 3-5 дни. Времето, прекарано в болницата, е необходимо за регулиране на оптималната работа на пейсмейкъра, предотвратяване на постоперативни усложнения и избор на адекватна терапия за сърдечно заболяване на пациента (намаляване на дозата или пълно оттегляне на лекарството).

През първите 4-6 седмици пациентът може да почувства леко изтръпване на мястото на имплантиране на устройството. Това са микроразряди, които възбуждат тъканите. Често изтръпването и дискомфортът изчезват сами, понякога се налага препрограмиране на устройството. Рехабилитационният период продължава 7-14 дни. За 7-10 дни се предписва профилактична доза антиаритмични лекарства. Пациентите на този етап трябва да избягват тежък емоционален стрес и физически труд.

След две седмици човекът се връща към предишната си жизнена дейност и може да започне работа, а младите жени могат да забременеят и да родят дете.

Има няколко забрани в професионалната дейност:

• работа с тежки вибриращи инструменти;
• с високочестотни нагревателни устройства;
• с устройства за електрическо въглеродно заваряване, индукционни пещи;
• с електрически уреди със силно магнитно поле или линии с високо напрежение;
• с електрическа заваръчна машина;
• на радио и телевизионни кули.

След изписване от болницата трябва стриктно да се спазват няколко правила:

• приемайте лекарства, предписани от кардиолог;
• да се придържат към графика на посещенията за проверка на работата на ECS;
• с вас по всяко време да имате карта на пациент с имплантиран пейсмейкър.

След три, шест месеца и след това всяка година пациентът трябва да премине контролен преглед от лекар и да провери състоянието на пейсмейкъра с помощта на специално устройство, което програмира работата на устройството. ECS проверката се състои от:

• анализ на позицията на електродите;
• оценка на оптималността на програмата;
• проверка на заряда на батерията, прогнозиране на датата на смяна на източника на захранване;
• елиминиране на възникващи усложнения, обучение на пациента.

Тъй като захранването на пейсмейкъра се приближава до смяна, честотата на посещенията при лекар ще се увеличи.

Има няколко нюанса за пациенти с CDI:

• шофиране с изключително внимание;
• не се препоръчва носенето на мобилен телефон върху имплантиран механизъм;
• не се задържайте между рамките на охранителните порти в магазини и летища;
• забранено е провеждането на ЯМР изследвания, медицински манипулации с използването на определени инструменти (електрокаутеризация, диатермия, външен дефибрилатор, ултразвукова литотрипсия, радиочестотна аблация, лъчева терапия).

Прогноза за пациента

Създаването на изкуствен пейсмейкър може да удължи живота на пациента с десетилетия и значително да подобри качеството му.

Инвалидността на пациент с ЕКС може да се установи само ако се докаже пълната му зависимост от апарата. За целта е необходимо да се проведе съдебно-медицинска и социална експертиза (СМЕ), по време на която ще се прецени здравословното състояние на пациента и степента на циркулаторна недостатъчност. Също така, за да докажете зависимост от пейсмейкъра, трябва временно да изключите устройството със запис на електрокардиограма. При наличие на асистолия с продължителност повече от 5 секунди (или за 2 секунди, последвана от ритъм под 30 удара / мин.), лицето се счита за напълно зависимо от устройството. Ако сърдечната честота е > 40 удара в минута. ще бъде отказано присвояването на група инвалидност.

Пейсмейкър и дълги пътувания

Няма ограничения за пътуване за хора с пейсмейкъри. След три месеца пациентите могат свободно да управляват самолет с пейсмейкър. За да пътувате безопасно, трябва да се придържате към редица правила:

1. Планирайте пътуване 3 месеца след имплантирането на пейсмейкъра.
2. Да премине обучение по правилата за поведение в случай на повреда на апарата.
3. Посочете наличието на изкуствен пейсмейкър на туроператора, сключете застраховка.
4. Вземете със себе си картата на пациента с ECS (на летището тя предвижда преминаване на ръчна проверка вместо магнитна рамка).
5. Не оставайте вътре в детектора за повече от 15 секунди.
6. Намерете няколко близки медицински заведения, където могат да окажат помощ при спешни случаи.

Хората с изкуствен пейсмейкър могат да карат кола безпрепятствено. Единствената предпазна мярка е, че ако трябва да пътувате дълго време зад волана, се препоръчва да увиете ремъците на предпазните колани с кърпа, за да намалите натоварването на мястото на имплантиране на пейсмейкъра.

Секс, баня и други забавления след имплантиране: кога и за кого е възможно?

Пациентите с установен пейсмейкър нямат ограничения в диетата и приема на алкохол. Но трябва да се придържате към хранителните препоръки за сърдечна патология и да пиете алкохол умерено. Две седмици след имплантирането на пейсмейкъра, ако пациентът се чувства добре, пациентът може да се върне към сексуална активност.

Пациентите с пейсмейкър могат да спортуват с изключение на:

• контактни видове (футбол, бойни изкуства);
• гмуркане с акваланг, гмуркане;
• спортна стрелба (откатът на приклада може да повреди контактите или тялото на устройството).

Препоръките на лекарите се различават по отношение на релаксацията в сауната.Някои категорично забраняват посещението на парната баня, други са на мнение, че кратък престой във ваната е възможен след три месеца от момента на операцията. Във всеки случай е необходимо да се надгражда върху състоянието на конкретен пациент.

Последици и усложнения от операцията

Имплантирането на изкуствен сърдечен пулс е хирургическа интервенция, при която има вероятност от усложнения:

• перфорация на стената на миокарда;
• венозно кървене;
• пневмоторакс;
• тромбоза на субклавиална вена.

В периода на възстановяване е възможно развитие:

• инфекциозно възпаление на зоната, където е монтиран пейсмейкърът;
• ендокардит;
• миграция на проводник;

• пейсинг синдром.

Последното се развива при пациенти с установен еднокамерен пейсмейкър. Нарушението се основава на асинхронното свиване на предсърдията и вентрикулите, в резултат на което диастоличното пълнене на сърдечните кухини намалява - симптомите на сърдечна недостатъчност при пациента се увеличават. Синдромът на пейсмейкъра изисква допълнителни изследвания (рентгенова снимка, мониториране на холтеровия ритъм) и препрограмиране на апарата.

Рядко след поставяне на ICD може да се генерират шокове при нормален ритъм или кардиоверсия може да отсъства, когато е необходимо. Основните причини за неизправността са: миграция на електрода вътре в сърдечната кухина, повишаване на прага на чувствителност към импулси или пълно разреждане на захранването.

Симптоми, които изискват медицинска помощ:

• треска, зачервяване на следоперативния белег, болка, подуване, течност, гной;
• нехарактерни усещания в областта на пейсмейкъра;
• диспнея;
• пристъпи на световъртеж, загуба на съзнание;
• намалена толерантност към упражнения;
• постоянна умора, сънливост;
• болка в гърдите;
• постоянно хълцане;
• увеличаване на подуването на краката;
• сърцебиене;
• намаляване на сърдечната честота под програмираното ниво.

Дислокация на електрода

Ситуацията е изместване на позицията на електрода спрямо зоната на неговото инсталиране. Най-често се появява през първия ден или няколко седмици след операцията. Електрокардиографската картина ще зависи от позицията на отделения проводник:

• разстроени неотзивчиви стимули с наложени комплекси;
• неизправност на синхронизацията и стимулиращата функция на устройството;
• стимулиране на атриума или диафрагмалния нерв.

Симптомите на дислокация на електродите в пейсмейкъра се проявяват под формата на увеличаване на явленията на сърдечна недостатъчност и изискват незабавна корекция на позицията на проводниците или пълната им подмяна.

Въпреки положителните отзиви от пациентите за пейсмейкъри, изкуствен драйвер или кардиовертер-дефибрилатор се имплантира за коригиране на сърдечния ритъм и това не премахва основната причина за нарушението.

Заключения

Поставянето на пейсмейкър е проста и относително безопасна операция, която може да увеличи продължителността на живота на пациенти с тежки аритмии и внезапна сърдечна смърт.

Цената на пейсмейкъра и неговата инсталация е много висока. Освен това изисква внимателна поддръжка и редовна смяна на хранителните елементи, но често интервенцията е единственият шанс за продължаване на обичайния начин на живот.