Инфекциозен ендокардит: основните симптоми и характеристики на лечението

Етиопатогенеза на заболяването

Различните форми на IE се причиняват от различни патогени и са описани в тази класификация:

• Подостра ИЕ (продължава повече от 2 месеца) - причинява се основно от стрептококи и стафилококи. Последните са виновници в 25% от случаите и като правило са много по-агресивни по отношение на ендокарда.Често се развива поради навлизането на бактерии в кръвта от инфектираните венци и стомашно-чревния тракт. Има изтрит ток и е слабо разпознат.
• Остър IE (продължителност по-малко от 2 месеца) - обикновено следствие от инфекция със Staphylococcus aureus, пневмококи и гонококи (причинителят на гонорея). По правило засяга, като правило, здрави клапи, образувайки фибропластични израстъци върху тях.
• ИЕ на протезни клапи – патогенеза и етиология са свързани с неволно поглъщане на резистентни щамове микроби по време на операция. Гъбички като candida и aspergillus, както и staphylococcus epidermidis, дифтерия и хемофилус инфлуенца могат да отричат ​​усилията на хирурзите.
• ИЕ на дясното сърце - уврежда трикуспидалната клапа и клапите на белодробната артерия при използване на интравенозни лекарства, както и при централна венозна катетеризация с цел интензивна инфузионна терапия. Като правило, виновниците са опортюнистични организми, които нормално живеят по кожата, както и гъбички - кандидоза, стафилококов IE. Диагностицирането на ендокардит при тези пациенти може да бъде предизвикателство - две трети нямат анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.

И така, микроорганизмите могат да влязат в кръвния поток по следните начини:

• От устата - Ежедневни дейности като миене на зъби или конец, които могат да нарушат целостта на венците, причинявайки кървене.
• Кожни инфекции и полово предавани болести.
• От храносмилателния тракт - при токсични инфекции и синдром на раздразнените черва, когато се нарушава клетъчната и имунна бариера, която предпазва от микробна инвазия.
• На катетри - често възникват усложнения, когато катетърът е инсталиран за дълго време.
• Чрез игли, използвани за пиърсинг и татуиране (в момента, с развитието на културата на модифициране на тялото и използването на инструменти за еднократна употреба, този път на заразяване е почти невъзможен).
• Употреба на инжектиране на наркотици (интравенозно)

Рискови фактори, предразполагащи към развитието на IE:

• Имплантирани изкуствени или биологични клапи
• Вродено сърдечно заболяване
• синдром на Марфан
• Анамнеза за ендокардит
• ХИВ инфекция и СПИН
• Инжекционна употреба на наркотици
• Самостоятелна неконтролирана употреба на антибиотици без лекарско предписание, включително за лечение на остри респираторни вирусни инфекции
• Дългосрочна хоспитализация

Бактериалният ендокардит се развива по следния начин:

Микроорганизмите колонизират ендокарда и го увреждат. Местата на дефекти са покрити с фибрин и кръвни клетки, които са се хванали за него, като по този начин се образуват тромботични маси (вегетация). Поради появата на тези образувания, открити по време на следсмъртния преглед, ендокардитът се нарича още брадавичен. Тези израстъци могат да се разпаднат и да паднат в съдовото легло, причинявайки тромбоза с различни локализации, както и източник на вторична инфекция. Туморните метастази имат подобен механизъм.

По-нататъшното развитие на инфекцията, което не е спряно от антибиотична терапия, води до имунни реакции, поради което възникват необратими дегенеративни процеси в миокарда, ретината, червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки недостатъчност на тези органи. Освен генерализирани изменения се появяват и локални, като некроза на клапния апарат и папиларните мускули, образуване на аневризми и абсцеси, както и перикардит (възпаление на перикардната торбичка).

Смъртният изход настъпва в резултат на сърдечна недостатъчност, развила се на фона на придобита клапна болест, емболизация на съдовете на жизненоважни органи чрез вегетация, дисекция и разкъсване на аневризма, сепсис и бъбречна недостатъчност.

Симптоми и клинични прояви

Първите признаци на бекендокардит често се проявяват в рамките на 7-10 дни след първичното събитие (екстракция на зъб, приемане в интензивно отделение, операция). Началото е както остро, така и постепенно. Понякога IE може да продължи с минимална активност, почти незабележимо за пациента.

Основните симптоми на патологията:

• Общи признаци на инфекциозен процес: висока температура, периодична треска с втрисане, слабост, изпотяване през нощта, загуба на апетит, болки в ставите и мускулите, загуба на тегло.
• Патологични промени в работата на сърцето: откриване на шум или промени в характеристиките на стария, нарушения на ритъма, развитие на сърдечна недостатъчност.
• PE (белодробна емболия).
• Хронична бъбречна недостатъчност.
• Увреждане на централната нервна система: остро главоболие, фокални неврологични симптоми.
• Дисеминирани инфекции: менингит (възпаление на лигавицата на мозъка), остеомиелит (бактериално увреждане на костната тъкан), абсцес на далака, пиелонефрит.
• Други емболични лезии: образуване на септична аневризма, образуване на абсцес, некроза на далака, бъбреците, мозъка.
• Периферни симптоми: петехии (малки кръвоизливи) по лигавиците на клепачите и устата, хематоми под формата на наситено червени ивици в основата на нокътните плочи, петна по Дженуей (непритеснителни синини по дланите и стъпалата), възли на Ослер ( малки болезнени заоблени образувания по пръстите на ръцете и краката), петна на Roth (хеморагии в ретината с бяла точка в центъра, до диска (изходна точка) на зрителния нерв.
• Имуномедиирана патология: възпаление на съдовата стена (васкулит), гломерулонефрит (увреждане на филтриращия апарат на бъбреците), синовит (инфекция на ставната капсула с промени в характеристиките и количеството на вътреставната течност), спленомегалия (уголемяване на далака).
• Лабораторни показатели: анемия, левкоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), наличие на ревматоиден фактор в кръвта.
• Ехокардиографско изследване: наличие на растителност. Тези образувания, като правило, се откриват след 2 седмици от диагнозата и продължават известно време след възстановяване (обикновено 2-3 месеца).

Диагностика и диференциация

В момента медицинската общност използва диагностичните критерии на Дюк, формулирани през 1994 г., и този алгоритъм не е загубил своята актуалност и до днес.

Големи критерии:

• Откриване на бактерии по време на хемокултура, последвано от култивиране.
• Признаци на увреждане на клапния апарат на ECHO-KG: визуализация на растителност, абсцес, незатваряне на преди това непокътната клапа или нейния изкуствен елемент, нарушение на физиологичния кръвен поток (регургитация).

Малки критерии:

• Висока температура (повече от 38^О).
• Предишна патология на сърдечно-съдовата система.
• Съдови прояви: артериални емболи, леки кръвоизливи в лигавицата на окото, белодробен инфаркт.
• Имунологични прояви: възли на Ослер, откриване на ревматоиден фактор в кръвта, гломерулонефрит.
• Микробиологични признаци: положителни резултати от хемокултура, маркери на инфекция в тялото на пациента (серология).

Културно изследване (бактериална култура) е стандарт за диагностициране на наличието на бактериална циркулация в кръвния поток. Материалът за анализ, като правило, е кръвта на пациента, която се взема на няколко интервала през целия ден, за да се гарантира автентичността на получените резултати. За тази цел протоколът също така използва различни хранителни среди и инкубационни параметри, тъй като различните микроорганизми изискват различни условия за растеж и размножаване.

Изключение правят пациентите с имплантиран клапен ендокардит и десностранен IE. В 5-10% от случаите културата дава фалшиво отрицателен резултат. Използването на антибиотици преди вземане на кръвни проби за изследване, нарушаването на методологията на изследването също са причини за изкривяване на данните.

Отрицателният резултат също така предполага, че ендокардитът се причинява от неинфекциозни фактори, като васкулит, или микроорганизми, които не се развиват върху хранителни среди.

Понякога, за да се определи източникът на инфекция, се взема материал от интравенозни, централни и уринарни катетри, хемодиализни шънтове и линии за въвеждане на химиотерапия, ендотрахеални тръби, но такова изследване не се изисква.

Преди да постави клинична диагноза на инфекциозен ендокардит, лекарят сравнява съществуващите симптоми с признаци на други заболявания - този процес се нарича диференциална диагноза.

Симптомите и признаците на инфекциозен ендокардит имат допирни точки със следните патологии:

• Остра лимфобластна левкемия
• Патология на съединителната тъкан (синдром на Марфан)
• миокардит
• болест на Кавазаки
• Пневмония
• Миксома на сърцето
• Лаймска болест (борелиоза, пренасяна от кърлежи)
• Лупус
• васкулит
• Тромбофлебит
• Полимиалгия
• Ревматичен артрит

Лечение, наблюдение и рехабилитация на пациента. Характеристики на лечението на патологията при деца

Основните цели на IE терапията са унищожаването на инфекциозния агент, предотвратяването и лечението на усложненията на заболяването. Последното включва както сърдечни, така и общи последици от IE. Някои от ефектите на ендокардита изискват операция.

Спешната медицинска помощ, която се фокусира върху стабилизиране на състоянието на пациента и подготовка за последващи лечебни действия, включва:

• Корекция на сърдечна недостатъчност
• Доставка на кислород за компенсиране на хипоксия
• Хемодиализа за пациенти с бъбречна недостатъчност

Антибиотичната терапия трябва да се предписва само след определяне на чувствителността на патогена към антибиотици. Това гарантира ефективност, икономическа целесъобразност и предотвратяване на развитието на резистентност. Пациентът трябва да остане в болницата, докато телесната температура се стабилизира.

В момента няма специални диети за такова заболяване, но ако ходът на сърдечната недостатъчност се влоши, е необходимо да се намали приема на сол до минимум. Физическата активност се ограничава само от състоянието на пациента.

Лека сърдечна недостатъчност в резултат на патологията на клапния апарат обикновено се спира чрез избрана лекарствена терапия, но в някои случаи е необходимо хирургично лечение.

Показания за хирургично лечение:

• Запазване на растителността по клапите след курс на антибиотична терапия
• Остра клапна недостатъчност
• Перфорация или разкъсване на естествена клапа
• Развитие на блокажи на сърдечната проводна система
• Абсцесиране на различни локализации
• Идентифициране на патогени, резистентни към съществуващи антибиотици и микроорганизми, способни да унищожат сърдечните структури за кратко време

Симптомите и лечението на бактериалния ендокардит при деца са подобни на тези при възрастни пациенти, но дозите на антибиотиците се избират в зависимост от теглото на малкия пациент. В бъдеще, след възстановяване, детето трябва да бъде подложено на медицински преглед в детска клиника.

Възможни усложнения

• Инфаркт на миокарда
• Перикардит
• аритмии
• Придобити сърдечни заболявания
• Застойна сърдечна недостатъчност
• Абсцес на корена на аортата
• Артрит
• миозит
• Гломерулонефрит
• Остра бъбречна недостатъчност
• Исхемичен инсулт
• Абсцес на мозъка
• Инфаркт на далака
• Чревна некроза

Заключения

Инфекциозният ендокардит, въпреки напредъка на съвременната медицина, беше и остава потенциално животозастрашаващо заболяване. Навременното инструментално и диагностично изследване, компетентното лечение и предотвратяването на рецидив са ключови фактори за успешното излекуване и подобряване на прогнозата.