Изглед отвътре: аортна дисекация, нейните причини и класификация
Аортата се състои от три слоя, от които вътрешният - интима - е най-податлив на патологични влияния. Ако е повреден, например, поради атеросклеротични промени, той става много крехък и значителни скокове на налягането могат да провокират разкъсването му. Всъщност това е пряко следствие от аневризмата на аортата.
Класификацията включва проксимална (започваща от възходящата част) и дистална (под разклонението на лявата подключична артерия) дисекция.
Етиологията на заболяването може да бъде както наследствена, така и придобита.
Вродените причини могат да бъдат както следва:
- дефекти на аортните клапи;
- извита аорта;
- синдром на Марфан;
- Синдром на Ehlers-Danlos.
Придобити са следните причини:
- инфекциозни и възпалителни заболявания (сифилис, туберкулоза);
- автоимунни заболявания на съединителната тъкан;
- травматични лезии на гръдния кош и коремната кухина;
- ятрогенни (свързани с медицински интервенции);
- идиопатичен;
- гъбични инфекции;
- патология на съседни органи (рак на хранопровода, проникване на стомашни язви).
Как се случва: патофизиология на процеса
Разслояването обикновено се случва на мястото на увредената част от вътрешната стена. Най-често вече има аневризма - разширяване на лумена на аортата. Естествено, вътрешната стена на съда е значително изтънена. Друг важен фактор е високото кръвно налягане (особено по време на хипертонична криза). В този случай при силен натиск се разкъсва увредената интима.
След това кръвта навлиза в мускулния слой и разпространява влакната, разпространявайки се проксимално и дистално от мястото на разкъсване. Това създава така наречения фалшив поток. В някои случаи може да спре на тези места, където има здрави тъкани. Ако аортата е засегната за значителна дължина, процесът се разпространява по-нататък, преминавайки към други артерии, което значително нарушава хемодинамиката. В някои случаи издатината, образувана поради фалшивия поток, води до затваряне на лумена на изходящите артерии.
В случаите, когато се получава и разкъсване на външната стена, се получава масивно вътрешно кървене, което в 90% от случаите води до смърт.
Симптоми и клинични прояви
Симптомите на аортна дисекация зависят от протичането - остро или хронично. В първия случай състоянието се развива много бързо, клиниката е ясно изразена. При втория процесът е бавен, симптомите се появяват постепенно и зависят от локализацията на процеса.
Следните симптоми са характерни за острата форма:
- интензивна болка, която започва внезапно, появява се зад гръдната кост или между лопатките и постепенно преминава към корема и долната част на гърба;
- колапс, проявяващ се със силна внезапна слабост, бледност, изпотяване, летаргия и дори загуба на съзнание;
- диспнея;
- страх от смъртта;
- неврологични нарушения - загуба на чувствителност или парализа на определена част от тялото, мускулна слабост;
- неволно уриниране и дефекация.
Коремната стратификация има свои собствени характеристики. При засягане на коремната аорта се появяват следните симптоми:
- остра коремна болка;
- чревна дисфункция, подуване на корема;
- симптоми на интоксикация;
- изтръпване и болка в краката.
При хроничния вариант са характерни следните прояви:
синдром на болка, който се проявява в зависимост от локализацията на патологията. Болките са тъпи, притискащи, периодични, с увеличаване на натиска се засилват;
- задух при усилие;
- синдром на горната празна вена (оток на горната половина на тялото, цианоза, тахикардия, раздуване на цервикалните вени);
- затруднено преглъщане, дрезгав глас, брадикардия, белодробен оток - поради компресия на медиастиналните органи;
- задръствания в червата, коремна болка - с увреждане на коремната област.
Диагностика
Правилната диагностика ще позволи да се определи точно вида и местоположението на дисекиращата аневризма на аортата, което е от решаващо значение за избора на по-нататъшна тактика.
Острата форма, поради изразената клиника, се определя доста лесно, докато хроничната често се прикрива като други заболявания. Това изисква задълбочена диференциална диагноза.
Физическият преглед разкрива следните симптоми:
- цианоза или бледа кожа;
- разликата в пулса в периферните артерии;
- високо кръвно налягане, значителна разлика в ръцете и краката, в някои случаи не се определя;
- перкусия - разширяване на границите на сърдечната тъпота.
За потвърждение трябва да се използват следните диагностични методи:
електрокардиография (ЕКГ);
- рентгенова снимка на гръдния кош;
- ехокардиография - тази техника е златният стандарт;
- Ултразвук на коремните органи;
- CT или MRI;
- контрастна ангиография.
Методи на лечение
Тази патология изисква незабавна спешна медицинска помощ още на етапа на диагностициране с последващо прехвърляне на пациента в отделението за интензивно лечение. Протоколът за интензивно лечение съдържа следния алгоритъм:
- облекчаване на болката - наркотични аналгетици (морфин);
- корекция на налягането (допамин, мезатон с колапс, натриев нитропрусид - с повишен);
- флуидна терапия за поддържане на BCC и бъбречната функция;
- кислородна терапия.
По-нататъшното лечение на аортна дисекация обикновено е хирургично; консервативната терапия е показана само в случай на леки хронични форми.
Операцията се състои в премахване на фалшивото легло и зашиване или протезиране на стените на съда. При необходимост се извършва ремонт на аортна клапа. Има два варианта – операция на открито сърце и ендоваскуларна техника. За предотвратяване на усложнения се използват антикоагуланти и глюкокортикоиди.
В бъдеще пациентът се нуждае от продължителна рехабилитация и динамично наблюдение.
Предписване на поддържаща медикаментозна терапия - кардиотоници, антихипертензивни и антисклеротици.
Следните препоръки намаляват риска от рецидив:
- умерена физическа активност;
- отхвърляне на лоши навици;
- отказ от нездравословна храна;
- физиотерапевтични процедури.
Заключения
Аневризма на дисекция на аортата е опасно сърдечно-съдово заболяване, което в повечето случаи е фатално и изисква незабавна медицинска помощ.
Прогнозата е много разочароваща - без лечение около 70% от пациентите умират на първия ден, а в рамките на един месец - 90%. Оперативната смъртност е 10%, а през първите 5 години след интервенцията около 40% умират. Това заболяване е по-лесно да се предотврати, отколкото да се лекува.
