Описание, признаци, класификация и лечение на нестабилна ангина

Описание на заболяването

Моите пациенти при първото посещение често задават въпроса: "Какво е нестабилна ангина пекторис: синдром, отделно заболяване или стадий на обостряне на хронична коронарна артериална болест?" Най-точното определение ще бъде следното: това е остра миокардна исхемия, която не води до некроза, тоест смърт на сърдечни клетки.

Внезапното развитие на симптомите е подобно на клиниката на сърдечен удар, следователно в съвременната кардиология нестабилната ангина пекторис е включена в концепцията за остър коронарен синдром (код по ICD-10 - I20.0). Тази диагноза е "работеща", спешна и трябва да се изясни в следващите няколко часа след постъпване на пациента в болницата. Последната дума тук принадлежи на лабораторните изследвания: ако маркерите за миокардна некроза са повишени, това е сърдечен удар, ако не, нестабилна ангина пекторис.

Етиология

В основата на нестабилната ангина пекторис обаче, както всяка друга форма на исхемична болест на сърцето, е атеросклерозата - отлагането на холестерол в стената на съда, което води до образуването на плаки. Те могат да растат и да проникват вътре в него, което в крайна сметка води до стесняване на артериите и в резултат на това до хипоксия (кислородно гладуване на клетките). Клиниката е особено изразена при увеличаване на сърдечната честота, например при бързо ходене, изкачване на стълби.

Уязвимата атеросклеротична плака води до нестабилна ангина пекторис: мембраната, покриваща нейното липидно ядро, става по-тънка под въздействието на различни фактори. Това предизвиква верига от реакции - възпаление, образуване на тромби. Характерен клиничен симптом е болката, която е придружена от ниска поносимост към физическо натоварване, задух.

Симптоми на нестабилна ангина

Повечето пациенти идват при мен с типичен набор от оплаквания и симптоми.

Те включват:

• болка зад гръдната кост или в областта на сърцето (понякога в епигастриума, гърба, шията);
• дискомфорт се появява при минимална физическа активност и дори в покой;
• "Нитроглицерин" (симптоматичен) не помага.

Ярък пример от практиката: ако по-рано пациентът е имал болка при изкачване на четири етажа и е бил отстранен с нитрати (признак на ангина пекторис), с нестабилна форма, симптомът се появява след едно стълбище, изисква две или три дози " Нитроглицерин" и не винаги изчезва напълно.

Като преглед съветвам пациентите си да направят електрокардиограма, ехография на сърцето, да вземат кръв за маркери на миокардна некроза.

На ЕКГ ще бъдат видими промени по време на атака: депресия на ST сегмента, отрицателна Т вълна, също е възможна аритмия. В междинния период филмът може да е нормален.

На ултразвук търсим зони с нарушена контрактилитета на миокарда, които показват исхемия.

Класификация

В клиничната практика аз (както повечето кардиолози) използвам класификацията на Braunwald на нестабилната ангина (C. Hamm, E. Braunwald).

Помага:

• оценка на тежестта на състоянието на пациента;
• идентифициране на риска от развитие на инфаркт на миокарда и внезапна смърт;
  • определя кое отделение (интензивно отделение, кардиология) да хоспитализира пациента и как да проведе лечението му.

Класификацията използва 2 параметъра: времето на възникване на болката и състоянието.

По дата:

• Клас I - включва нововъзникнала и прогресираща ангина пекторис. Болковият синдром при такъв пациент се развива за първи път в живота му или характеристиките на съществуващите по-рано атаки се променят. Симптомите се появяват 1-2 месеца преди началото на лечението.
• Клас II - ангинозните пристъпи са се появили преди 4 седмици, но през последните 2 дни здравословното състояние не се е влошило.
• III клас - Това е остра болка в гърдите, която пациентът отбелязва през последните 1-2 дни, но не по-рано.

В зависимост от условията се разграничават и 3 класа:

• А - вторична нестабилна ангина пекторис. Тази форма възниква под въздействието на външни фактори, които не са пряко свързани със сърцето: анемия, тиреотоксикоза, треска, хипертония, инфекции и т.н. Например, преди седмица един от моите пациенти разви синдром на болка без видимо увреждане на коронарните съдове , но като цяло на кръвен тест установих, че има намаление на броя на еритроцитите и нивата на хемоглобина. Имаше епизод на стомашно-чревно кървене седмица преди откриването на нестабилна ангина.
• V - първична нестабилна ангина пекторис. Причината за тази форма е изтъняването на лигавицата на атеросклеротична плака, нейната уязвимост; лекарите наричат ​​тази опция "истинска ангина" (няма действие на външни (несърдечни) фактори).
• С - постинфарктна ангина пекторис. Най-неблагоприятният вариант на заболяването се развива през първите 2 седмици след инфаркт. Тези пациенти имат много висок риск от внезапна смърт.

Рискът от внезапна смърт и други фатални усложнения с класа на ангина пекторис се увеличава: от минимален при IA (възможна е амбулаторна терапия) до максимален при IIIC (интензивно отделение).

Тъй като нестабилната стенокардия се счита за един от вариантите на остър коронарен синдром без ST елевация, препоръчвам да използвате скалата GRACE (Глобален регистър на острите коронарни събития) за оценка на прогнозата и риска от сърдечносъдова смърт. Именно градацията на тежестта на състоянието в точки трябва да играе решаваща роля при избора на тактика на лечение (интервенционална интервенция или лекарствен вариант), а не клиничната картина на заболяването: висок резултат е обосновката за спешна коронарна помощ. ангиография.

Първа възникваща форма

Сред класовете нестабилна ангина пекторис считам за важно да се откроят първата, която се е появила. Още от името става ясно, че се развива при човек, който преди това не е бил запознат с този проблем.

В моята практика има случаи, когато пациентите възприемат болката като проява на проблеми с гръбначния стълб, лекуват ги остеопат или обвиняват за всичко киселини. За съжаление, инфарктът на миокарда стана чест резултат от подобни "изпитания". Но това можеше да бъде избегнато. Как?

Какъв е алгоритъмът за оказване на помощ преди пристигането на медицинския екип?

Легнете пациента, осигурете почивка, достъп на въздух, дайте таблетката ацетилсалицилова киселина да сдъвче, ако има такава, разтворете "нитроглицерина", като я поставите под езика.

Какво трябва да направи линейката при пристигането на повикването (доболничен етап)?

• Анестезирайте пациента с наркотични аналгетици.
• Въведете антикоагулант ("Хепарин").
• Дайте натоварваща доза от второто антитромбоцитно средство (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Започнете инфузия на "Нитроглицерин", като вземете предвид нивото на кръвното налягане.
• Дайте бета блокери интравенозно.
• Ако е необходимо (ниска концентрация на газ в кръвта) започнете да вдишвате кислород.

Каква е разликата между нестабилен и стабилен

При един и същ пациент може да се редуват стабилна и нестабилна ангина пекторис. Диференциалната диагноза (разликата) между тях се крие в естеството и продължителността на болката, провокиращия фактор и реакцията на "нитроглицерин".

При пациенти със стабилна ангина пекторис ангина ("ангина" е латинското наименование на заболяването) пристъпите се появяват при извършване на същата физическа работа и спират след прием на "Нитроглицерин" или прекратяване на натоварването. Пациентите свикват с това: знаят какви действия могат да предизвикат атака и приемат лекарството предварително.

При нестабилна ангина, епизоди на болка:

• се появяват по-често;
• издържат по-дълго;
• провокирани от минимално усилие или развити по време на почивка;
• не винаги спирайте след приема на нитроглицерин.

Тези симптоми трябва да предизвикат безпокойство у пациента, тъй като показват нестабилността на плаката и заплахата от сърдечен удар.

Лечение

Лечението на нестабилна ангина пекторис включва 2 задачи:

• подобряване на прогнозата на пациента и намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения;
• премахване на симптомите на заболяването.

Аз се боря активно срещу „преназначаването“ на лекарствата, затова в практиката си използвам само такива, които удължават живота на пациента и подобряват качеството му.

За подобряване на прогнозата се използват лекарства, които са с доказана ефикасност и безопасност в големи клинични проучвания.

Те включват:

• антитромбоцитни средства;
• статини;
• бета блокери;
• АСЕ инхибитори.

Антитромбоцитните средства са задължителна група лекарства и се използват за предотвратяване на запушване на кръвоносните съдове. Стандартът за лечение на нестабилна ангина е двойна антитромбоцитна терапия (DAPT) до 12 месеца след развитието на състоянието. Продължителността на приема зависи от това дали е имало интервенция на коронарните артерии. Следните лекарства за DATT се предлагат на руския фармацевтичен пазар: ацетилсалицилова киселина, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. При предписване на комбинация един от компонентите задължително ще бъде "Аспирин", а изборът на втория зависи от клиничната ситуация.

Профилактичното приложение на инхибитори на протонната помпа (пантопразол, езомепразол) за защита на стомаха при пациенти, получаващи два антитромбоцитни средства, не е показано. Изключение е, когато човек е имал епизод на кървене или пептична язва.

Необходими ли са статини?

Статините са най-обсъжданият клас лекарства в интернет. Мнозина твърдят, че те са вредни, но няма доказателства за този факт. Всъщност има ситуации, при които предписването на понижаващи холестерола средства не е оправдано. Но ако лекарят се занимава с коронарна болест на сърцето (по-специално с нестабилна ангина пекторис), той е длъжен да предпише статин, тъй като лекарството е включено в националните препоръки за лечение и международните протоколи.

Ефектът на лекарството е не само за понижаване на нивата на холестерола в кръвта, но и за стабилизиране на плаката. Освен това статините имат противовъзпалително действие. Това е много важно предвид факта, че ендотелната дисфункция и системното възпаление са в основата на атеросклерозата. Доказано е, че продължителното приложение на високи дози от лекарството може да доведе до регресия на плаката. Препоръчителни за употреба са: "Симвастатин", "Аторвастатин", "Розувастатин", "Питавастатин".

Бета-блокерите имат антиисхемичен ефект, намаляват сърдечната честота, удължават диастолата. Ранното им предписване за нестабилна ангина пекторис значително подобрява прогнозата за живота на пациентите. Често използвам на практика "Метопролол сукцинат", "Бисопролол", "Карведилол".

АСЕ инхибиторите се предписват на пациенти с артериална хипертония, хронична сърдечна недостатъчност или в случай на миокарден инфаркт. Положителният резултат от тяхното действие е предотвратяването на левокамерната хипертрофия. При исхемична болест на сърцето "Периндоприл" и "Рамиприл" са доказали своята ефективност.

Ако говорим за лекарства за намаляване на симптомите, тогава в случай на нестабилна ангина нитратите ще бъдат средството за избор. В болницата те се прилагат интравенозно, като дозата се приема от пациента бавно, като се отчита нивото на кръвното налягане.

В допълнение към медикаментозните методи за лечение, широко се използват интракоронарни интервенции - стентиране. След като се установи хемодинамично значима стеноза (стесняване на артерията с повече от 70%) с коронарография, е възможно поставянето на стент в една процедура. В модифицираната секция е поставена метална конструкция, която представлява куха тръба с клетъчна структура. Такава перкутанна интервенция предпазва от тежка сърдечно-съдова катастрофа - инфаркт.

Прогноза: има ли шанс за възстановяване

Отговорът на този въпрос звучи разочароващо: не може да се постигне абсолютно възстановяване. Но не бързайте да се паникьосвате. През 21 век почти всички заболявания имат хронично протичане: хипертония, захарен диабет, обструктивна белодробна болест и т.н. Причините за тези патологии не са бактериите, с които лекарите са се научили успешно да се борят, а начинът на живот и екологичната ситуация.

В основата на коронарната болест на сърцето е атеросклерозата, която започва да се развива с раждането на човек. Нестабилната ангина е остра проява на този процес. Отстранявайки симптоматиката чрез стентиране, ние не премахваме първопричината. За да се предотвратят нови екзацербации, е необходимо постоянно да се приемат лекарства, които предотвратяват прогресирането на патологиите.

Всички пациенти искат да сведат лекарствата си до минимум, а някои ще спрат лечението, след като се почувстват по-добре. Изписването от болницата според тяхното разбиране означава освобождаване от наркотици, защото вече няма болка. Уви, подобно решение често се обръща срещу тях с тежки последици – болнично легло и животозастрашаващи усложнения.

В заключение бих искал да добавя, че сърдечно-съдовите заболявания не винаги могат да бъдат победени, но е напълно възможно да се предотвратят. Контролът на теглото, спирането на тютюнопушенето, редовната физическа активност и нормалните нива на холестерол и глюкоза ще ви помогнат да се борите за здравето си.

Обучението на пациентите е важна част от моята работа. Всеки прави своето, а моето е да помагам на хората да се отърват от сърдечните проблеми.Тъй като това може да се направи само в ранните етапи на развитието на патологията или на етапа на формиране на предразположение към нея, обръщам много внимание на въпросите за храненето, начина на живот и скрининга. Само така – заедно – можем значително да подобрим здравето на нацията.