Ангина пекторис при натоварване и нейните функционални класове: описание и принципи на лечение

Описание на заболяването

За ангина пекторис или ангина пекторис, хронично заболяване на сърдечно-съдовата система, болките в гърдите са характерни при физическо или гастрономическо натоварване, при стресови състояния и тежка хипотермия. По това се различава от друга форма – ангина на покой. Болки при натискане, притискане или парене се появяват поради факта, че клетките на сърдечния мускул са в състояние на остър кислороден дефицит (исхемия).

Болката при ангина пекторис бързо намалява и изчезва почти веднага след като човек постави таблетка нитроглицерин под езика или спре да извършва каквато и да е физическа работа. Това е основната разлика между болката "ангина" от другите.

Ангина пекторис се счита за най-разпространения тип коронарна болест на сърцето и е под ICD код I20.8.

Според Световната здравна организация (СЗО) около 300 милиона души по света страдат от ангина пекторис. Средната възраст на началото на заболяването е 45-50 години. Съотношението мъже към жени е 2,5:1. Това обаче важи само за жени в предменопаузалния период. След настъпването на менопаузата този показател се сравнява с мъжете. Има много конкретно обяснение за този факт.

Основната причина за стенокардия при натоварване е влошаване на преминаването на кръвта през съдовете, захранващи сърдечния мускул (коронарни артерии) поради атеросклероза. Това се дължи на факта, че холестеролът се отлага в стените на кръвоносните съдове, а именно неговата така наречена "лоша" разновидност (липопротеини с ниска и много ниска плътност). Женските полови хормони (естрогени) имат способността да намаляват нивото на тази фракция, което намалява степента на образуване на атеросклеротична плака. И с настъпването на менопаузата, съдържанието на защитни хормони в кръвта на жената рязко намалява, което повишава концентрацията на "лошия" холестерол и съответно скоростта на развитие на патологията.

Ако ангина пекторис не бъде разпозната и лекувана навреме, тогава може да се стигне до инфаркт на миокарда – „убиец номер едно“ сред всички заболявания.

Симптоми и признаци

Основните симптоми, по които се определя ангина пекторис, са пристъпи на тежест зад гръдната кост, както и пареща или притискаща болка. Тези усещания могат да се появят, когато човек бяга, тренира във фитнес залата или дори просто се изкачва по стълбите.

Болката изчезва, ако натоварването спре или човекът приеме нитроглицерин под формата на таблетка/спрей. Този момент е много важен, той отличава по-опасните състояния - инфаркт и нестабилна форма на ангина пекторис от това заболяване, тъй като при тях болката не се облекчава от нитроглицерин.

За ангина пекторис е характерно специфично облъчване - откат към други части на тялото. Това са основно долната челюст, шията, лявата ръка и лопатката, горната част на корема. Освен това мястото, където се носи болката, често се усеща много по-силно, а дискомфортът в сърцето може да остане незабелязан. Често съм срещал пациенти, които дълго време са приемали пристъпи на ангина пекторис за зъбобол и са били неуспешно лекувани с "пулпит" или "пародонтит" при зъболекаря.

В допълнение към физическата работа, болката може да "застигне" човек при други обстоятелства. В зависимост от фактора, провокиращ болков пристъп, се разграничават следните клинични форми на ангина при натоварване:

• Рано сутрин - екзацербацията се появява около 5-6 часа сутринта. Свързва се с повишен вискозитет на кръвта и увеличаване на количеството кортизол и адреналин. Те причиняват повишен сърдечен ритъм и хипертония.
• Ангина след хранене - обилният прием на храна преразпределя притока на кръв в полза на храносмилателната система. В резултат на това снабдяването с кислород към сърцето е нарушено.

• Стенокардия в легнало положение - когато човек лежи, обемното натоварване на сърцето му се увеличава, което провокира увеличаване на работата на органа и в резултат на това увеличаване на нуждата му от оксигенация.
• Студ - при ниски температури на околната среда повърхностните съдове на кожата се стесняват, което кара сърцето да работи в усилен режим.
• Тютюн - Компонентите на цигарения дим, включително никотинът, увеличават сърдечната честота, свиват кръвоносните съдове и сгъстяват кръвта.
• Ангина след стрес - стресът стимулира отделянето на адреналин и кортизол в кръвта.
• Статично - Когато човек се наведе, за да обуе, например, натиск вътре в гръдния кош. Това от своя страна увеличава обемното натоварване на сърцето по същия начин, както се появява ангина пекторис в легнало положение.

При някои групи пациенти клиничното протичане на ангина пекторис има свои собствени характеристики. Те включват:

• възрастни хора - около 50% от хората над 65 години нямат болка, а внезапно затруднено дишане (задух);
• жени - при жените, поради преобладаването на емоционалния компонент по време на атака, в допълнение към болката, свързана с ангина пекторис, се развиват невротични болки в резултат на вазоспазъм. Често ми се налага да приемам пациентки, при които е трудно да се определи тежестта на ангина пекторис само по симптоматика, за да се разграничи от другите форми на исхемия;
• диабетици - поради дългия ход на захарния диабет се увреждат нервните окончания, включително тези, които провеждат импулси на болка. Затова често срещам такива пациенти с латентно или безсимптомно протичане на ангина пекторис.

Диагностика

За да се направи диференциална диагноза, т.е. за да разгранича исхемичната болка от неисхемичната болка въз основа на симптомите, използвам специално разработени критерии, които включват 3 основни признака:

• класически пристъпи на ангина пекторис,
• появата им по време на физическа работа,
• отслабване и изчезване след прием на хапче/спрей Нитроглицерин или спиране на натоварването.

Наличието и на трите критерия е характерно за типичната ангина пекторис, два - за атипичната ангина. Ако пациентът има само един критерий, тогава диагнозата е съмнителна.

Също така провеждам общ преглед на пациента, при който можете да идентифицирате симптомите на сърдечна недостатъчност:

• подуване на краката
• удебеляване на върховете на пръстите,
• синкав цвят на устните
• подути вени на шията
• увеличен и болезнен черен дроб.

Особено често успявам да забележа такива признаци при възрастните хора. При пациенти със сърдечни дефекти при аускултация могат да се чуят различни шумове. Измерването на кръвното налягане е задължително, тъй като по-голямата част от хората с ангина пекторис имат хипертония.

За потвърждаване или отричане на диагнозата предписвам допълнителен преглед, който включва:

1. Кръвен тест. Почти всички хора с коронарна болест на сърцето имат високи нива на холестерол. Затова винаги предписвам определянето на липидния профил (холестероловата фракция). Също така, следвайки протокола, трябва да проверите концентрацията на глюкоза и да направите пълен тест на кръв и урина.
2. електрокардиография (ЕКГ) - Това е основният диагностичен метод при съмнение за ангина пекторис. Основният симптом на заболяването е намаляването (депресията) на ST сегмента. Понякога се записва отрицателна вълна Т. Често обаче тези изменения не могат да бъдат открити в покой, т.е. когато няма болка. Затова предписвам допълнителни ЕКГ изследвания на моите пациенти.
3. Електрокардиография с упражнения. От всички тези тестове предпочитам велоергометрия (каране на стационарно колело) и тест за бягаща пътека (ходене или бягане на бягаща пътека).Ако след известно време се появят симптоми на ангина пекторис и се забелязват типични признаци на ЕКГ (депресия на ST сегмента повече от 1 mm и отрицателна Т вълна), тестът се счита за положителен. Трябва да се отбележи, че подобни изследвания не са подходящи за всеки. Аз например не ги давам на пациенти над 85 години и хора с тежка сърдечна недостатъчност (III-IV функционален клас).
4. 24-часово ЕКГ мониториране. В случаите, когато не е възможно да се извършат физически тестове или получените резултати са съмнителни, е препоръчително да се проведе изследване на Холтер. Също така е много добър начин за откриване на безболезнена миокардна исхемия. Най-често предписвам Холтер-ЕКГ на пациенти със захарен диабет.
5. Ехокардиография (Ехо-КГ, ултразвук на сърцето). Методът ви позволява да проверите способността на даден орган да изпомпва кръв, да оцени състоянието на клапите, степента на удебеляване на стената, наличието на интракардиални кръвни съсиреци.
6. Трансезофагеална електрическа сърдечна стимулация (TEEP) - процедурата е както следва. Гъвкава сонда с електрод се вкарва през носа на пациента и се монтира в хранопровода в най-близката до сърцето проекция. Тогава се подават слаби сигнали, предизвикващи пристъп на ангина пекторис. Успоредно с това ЕКГ филмът се отстранява, за да се регистрират специфични промени. Прилагам този метод и при пациенти, на които са противопоказани физическите изследвания.
7. Сцинтиграфия на миокарда - по този метод изследвам интензивността на кръвоснабдяването на миокарда. За това се използва радиоактивно лекарство (използвам основно талий-201 и технеций-99-m), което се прилага на пациента интравенозно. След това той пристъпва към извършване на умерена физическа активност, след което изображение се показва на специално устройство. По степента на интензивност на сиянието се съди за кръвообращението на различни части на сърцето. Прибягвам до миокардна сцинтиграфия, ако пациентът има сериозни аритмии (блокада на снопа, повтарящи се камерни екстрасистоли), при които е невъзможно да се видят специфични промени на кардиограмата. Този метод не е много информативен при жените, тъй като гръдната тъкан натрупва значителна част от фармацевтичния продукт.
8. Коронарна ангиография Това е златен стандарт за диагностициране на коронарна болест на сърцето, позволяващ надеждна диагноза. С негова помощ можете също да разберете дали е необходимо да се извърши операция.

Канадска класификация

За да определи тежестта на симптомите на ангина пекторис, Канадското кардиологично дружество е разработило специална класификация под формата на таблица, която включва следните функционални класове ангина при натоварване:

Функционален клас 1

При извършване на нормална физическа активност за човек той се чувства добре. Болката се появява само при интензивна и продължителна работа, като вдигане на тежести или бягане на дълги разстояния.

Функционален клас 2

Болката се появява вече при нормално ходене, когато човек изминава повече от 200 метра. Също така ангина пекторис се развива, ако пациентът се изкачва по стълбите над 2-ия етаж, излиза навън в много студено време, преяжда.

Функционален клас 3

Атаката започва при преминаване от 100 до 200 метра или при изкачване на 2-ри етаж.

Функционален клас 4

Извършването на всякаква физическа работа е болезнено. Атаката може да се развие дори в напълно спокойно състояние.

Лечение

Преди да започна лечение, трябва да преценя риска, т.е. вероятността пациентът да развие допълнителни усложнения (инфаркт на миокарда и смърт). Това е необходимо за избора на терапевтична тактика.

За да направя това, обръщам внимание на следните параметри:

• Резултати от тестове с физическо натоварване (времето на извършване на натоварването, след което пациентът развива пристъп);
• ехокардиографски показатели, а именно адекватността на помпената функция на сърцето;
• интензитет на луминесценция при миокардна сцинтиграфия;
• разпространението на атеросклерозата на коронарните артерии и степента на стесняване на техния лумен.

Ако пациентът е с нисък до умерен риск, тогава ще се огранича до медикаментозна терапия. И ако има висок риск, тогава той се нуждае от по-агресивно лечение на ангина пекторис под формата на операция.

Насоките на Braunwald за лечение на сърдечни заболявания, най-авторитетната публикация, за ангина пекторис при натоварване препоръчва използването на следните лекарства:

1. Бета-блокери (бисопролол, метопролол) - намаляват пулса и забавят провеждането на нервните импулси, като по този начин намаляват нуждата от кислород на миокарда. Освен това, поради увеличаване на периода на релаксация (диастола) на сърдечния мускул, кръвообращението му се подобрява.
2. Бавните антагонисти на калциевите канали (Diltiazem, Verapamil) - имат подобен механизъм на действие. Използвам ги при непоносимост към бета-блокери или при противопоказания към тях.
3. Необходими са антитромбоцитни средства, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в артериите, които водят до инфаркти. Първо, предписвам ацетилсалицилова киселина, а ако пациентът има язва на стомаха или дванадесетопръстника, тогава клопидогрел.
4. Статини (Atorvastatin, Rosuvastatin) - намаляват концентрацията на холестерол в кръвта, като по този начин забавят образуването на атеросклеротични плаки.
5. АСЕ инхибитори (периндоприл, лизиноприл) - тези лекарства са необходими на пациенти, които освен ангина пекторис страдат от хронична сърдечна недостатъчност или захарен диабет.
6. Блокерите на If-каналите на клетките на синусовия възел (Ивабрадин) са така наречените пулсиращи лекарства. Използвам ги, когато пациентът има много бърз пулс (над 100).

Тази схема ми позволява да постигна клинично подобрение под формата на спиране на болката при някои пациенти. Ако при избраната терапия гърчовете продължават, тогава добавям нитрати (нитроглицерин) Тези лекарства отпускат гладките мускулни стени на коронарните артерии, което води до тяхното разширяване и увеличаване на притока на кръв към миокарда.

Въпреки това, с тези лекарства трябва да се работи много внимателно, тъй като ако се приемат неграмотно, толерантността (пристрастяването) се развива бързо и терапевтичният им ефект намалява няколко пъти. Затова винаги препоръчвам на моите пациенти да приемат нитрати само при започване на пристъп или не повече от 2 пъти на ден и така, че интервалът между дозите да е поне 12 часа.

При неуспешно медикаментозно лечение или ако пациентът има висок сърдечно-съдов риск, се извършва операция.

Има 2 основни типа операции:

• Стентиране или перкутанна коронарна интервенция (PCI);
• коронарен артериален байпас (CABG)

Същността на PCI е въвеждането на специален метален стент в съда, който подобрява неговата проходимост. Операцията се извършва под местна анестезия. Достъпът е през феморалната артерия. PCI се извършва, когато стенозата в един съд е повече от 50% по-изразена.

По време на CABG се създава комуникация между аортата и коронарната артерия за преминаване на кръв, заобикаляйки стеснените съдове. CABG е операция с отворена кухина с обща анестезия (анестезия) и отваряне на гръдния кош. Този метод е оправдан, ако са засегнати няколко артерии или стентирането не е възможно.

Изисквания към начина на живот

За да се увеличи максимално лекарственото и хирургично лечение, препоръчвам на моите пациенти да се придържат към начин на живот, който включва няколко аспекта:

• лоши навици - препоръчително е да се ограничат алкохолните напитки (до около 300 мл вино на седмица). Пушенето е строго забранено;
• диета - намаляване на консумацията на храни, богати на наситени мазнини (месо, мляко, масло) и увеличаване на храната с преобладаващо съдържание на омега-3,6 мастни киселини (зеленчуци, риба, растително масло).Диетата задължително трябва да съдържа плодове, ядки, зърнени храни;
• редовна умерена физическа активност или тренировъчна терапия - предпочитат се аеробни упражнения, като плуване, бягане, колоездене;
• контрол на телесното тегло се постига чрез стриктно спазване на предходните 2 точки.

В заключение бих искал да отбележа, че ангината при натоварване е сериозно заболяване, което изисква подходящо внимание както от лекаря, така и от пациента. Пренебрегването на пристъпите на болка може да доведе до лоша прогноза под формата на инфаркт на миокарда, инвалидност и смърт. Въпреки това, навременната диагноза и компетентното лечение могат да подобрят качеството и да увеличат продължителността на живота на човек.