Ревматизмът се характеризира със системна възпалителна реакция на съединителната тъкан, предимно сърдечно-съдова, чести лезии на други органи (стави, централна нервна система, кожа, подкожна мастна тъкан) и склонност към рецидив. Развитието на това заболяване е свързано с персистирането на група А В-хемолитичен стрептокок, пренесен в ранна възраст, ангина от лица с фамилна анамнеза.
Етиологията на развитието на ревматизъм се счита за β-хемолитичен стрептокок от група А. Патогенезата се основава на генетична предразположеност към автоимунни реакции. Потвърждение на стрептококова етиология на ARF (остра ревматична треска) е откриването на високи титри на анти-стрептококови антитела при пациенти (антистрептолизин-O - ASL-O, антистрептокиназа - ASA).
Симптоми на ревматизъм: основните оплаквания на пациента
Тежестта на протичането, активността на процеса и стадият на заболяването значително влияят върху степента на клиничните прояви на ARF. Боледуват предимно деца в училищна възраст. Ревматичното сърдечно заболяване се появява 2-3 седмици след стрептококова възпалено гърло.
При остро начало на процеса първо се появява артрит, с постепенен - кардит и хорея. С незабележимо начало диагнозата се поставя ретроспективно въз основа на установения сърдечен порок.
Симптомите са характерни за ревматична треска:
- Миокардит - притискащи болки в сърцето, бледност, цианоза, сърцебиене, понижено кръвно налягане, нарушения на ритъма, треска, силна обща слабост, световъртеж;
- Перикардит (може да бъде едновременно с ендо- и миокардит) - рязко влошаване на общото състояние, треска, сърдечна болка, досадна кашлица, гадене, подуване на лицето, подуване на цервикалните вени, задух, който се увеличава при легнало положение;
- Полиартрит – среща се при всеки втори пациент. На фона на треска и изпотяване сънят и апетитът се влошават. Ставите набъбват, стават рязко болезнени, движенията са ограничени. По-често засягат големите стави, характеризиращи се с множество лезии, нестабилност на процеса, силна болка.
- Незначителна хорея - поради ревматични лезии на централната нервна система. Хиперкинеза - неволни, хаотични, неправилни, бързи движения на мускулни групи, утежнени от емоционален стрес; мускулна хипотония, нарушения на координацията, емоционална нестабилност;
- Ануларната еритема (пръстеновиден обрив) е появата по кожата на гръдния кош и корема на бледорозов обрив с рязко очертани заоблени ръбове и светъл център. Може да се появи и да изчезне няколко пъти на ден.
- Ревматоидни възли - нодуларни, твърди, безболезнени, симетрични малки нодуларни образувания по протежение на сухожилията, в областта на големите стави;
- Васкулит - включително коронарни артерии. Болка в сърцето от типа на ангина пекторис, кръвоизливи по кожата, кървене от носа;
- Миозит - силна болка и слабост в съответните мускулни групи;
- Белодробни лезии - развитието на специфична пневмония и плеврит;
- Възможно е също увреждане на бъбреците, черния дроб, стомашно-чревния тракт).
Класификация според тежестта на процеса:
- Острата ревматична треска (ARF) е постинфекциозно усложнение на стрептококовия тонзилит. Проявява се като дифузно възпалително заболяване на сърдечно-съдовата съединителна тъкан, често в юношеска възраст, поради автосенсибилизация на организма към стрептококови антигени.
- Хронична ревматична болест на сърцето (CPA) - се отнася до заболяване, чиято основна проява е увреждане на сърдечните клапи или сърдечно заболяване (неуспех или стеноза), образувано в резултат на повтаряща се ARF.
Какви са методите за допълнителна диагностика на ревматизма?
Диагнозата на острата ревматична треска е доста трудна задача, тъй като най-честите й прояви са неспецифични.
Диагностични критерии за ревматизъм:
Големи критерии:
- кардит;
- Полиартрит;
- хорея;
- Пръстеновидна еритема;
- Подкожни ревматични възли.
Малки критерии:
- Клинични - ревматична анамнеза, болки в ставите, хипертермия;
- Лабораторни изследвания - маркери на остра фаза: ускоряване на СУЕ, С-реактивен протеин, неутрофилна левкоцитоза;
- Инструментален - удължен P-R интервал според ЕКГ данни.
Освен това в кръвта се открива повишено съдържание на серомукоидни протеини, фибриноген, α-1, α-2 глобулини, хипоалбуминемия, високи титри на ASL-O, ASA, ASH и се откриват антистрептококови антитела.
Също така на ЕКГ се отбелязват нарушения на проводимостта (AV блок I-II степен), екстрасистола, предсърдно мъждене, промени на Т вълната, депресия на ST сегмента, ниско напрежение на вълната R.
На Ro OGK се забелязва разширяване на сянката на сърцето във всички посоки. При ехокардиография се определя маргиналното клаватно удебеляване на клапите, хипокинезия на куспидите на митралната клапа, аортна регургитация.
Определят се също коагулационно време, PTI, хепарин толерантност, коагулограма.
Лечение
Терапията при пациенти с ревматизъм се провежда в болнични условия. На пациента се предписва строг режим на легло до елиминиране на клиничните признаци на активност, диета No 10 с препоръка за увеличаване на съдържанието на протеини и намаляване на приема на сол.
Протокол за лечение на наркотици:
- Етиотропна терапия - антибиотици от пеницилинова серия 1,5-4 милиона OD на ден в продължение на 10-12 дни, след това - Bicillin-5 1,5 милиона. на всеки 3 седмици. Алтернатива - макролиди (еритромицин);
- Патогенетично лечение.
- Глюкокортикостероиди - преднизолон 0,7-1 mg / kg с висока активност на процеса;
- Нестероидни противовъзпалителни средства - Индометацин, Ортофен, COX-2 инхибитори, салицилати;
- Аминохинолини - Делагил или Плаквенил с продължителен рецидивиращ ход и първична клапна лезия;
- Симптоматична терапия - корекция на сърдечна недостатъчност, детоксикация, антитромбоцитни средства, сърдечни гликозиди, транквиланти, метаболитни средства.
Прогноза
Прогнозата остава условно неблагоприятна (смъртност до 30%). Причините за смъртта могат да бъдат: прогресираща сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения, бъбречна недостатъчност, тромбоемболични усложнения. Навременната антибиотична терапия в адекватни дози и при продължителен курс прави възможно почти абсолютно излекуване. Рецидивите на ендокардит, като правило, се появяват месец след края на антибиотичната терапия и причиняват развитие на клапни лезии (40% от случаите) и прогресиране на сърдечна недостатъчност, повишавайки нивото на инвалидизация на пациента.
Заключения
За да се намали честотата на ревматизма, е важно да се предприемат мерки за първична превенция: предотвратяване на разпространението на стрептококова инфекция в детските заведения, саниране на огнища на хронична инфекция (тонзилит, аденоидит, синузит, кариозни зъби). Ако има фамилна анамнеза при деца, които са имали стрептококово възпалено гърло, трябва да се обърне специално внимание на неспецифичните симптоми и незабавно да се започне лечение на ревматизъм на сърцето. За предотвратяване на вторични пристъпи и прогресиране на заболяването се препоръчват продължителни форми на пеницилин.
Продължителността на профилактиката с екстензилин зависи от тежестта на прехвърления процес (от 5 години с неусложнен курс до употреба през целия живот при пациенти с формирано клапно заболяване).В зряла и напреднала възраст последствието от пренесения ревматизъм е образуването на сърдечни дефекти (митрална, аортна стеноза и недостатъчност), изискващи хирургична интервенция.
