Спешната помощ за ОМИ на доболничен етап трябва да бъде насочена към:
- адекватно облекчаване на болката;
- подновяване на проходимостта на увредения съд, предотвратяване на повторно запушване (повторно спиране на кръвообращението);
- поддържане на проходимостта на коронарните артерии, намаляване на агрегацията на тромбоцитите;
- ограничаване на исхемичната зона, предотвратяване или елиминиране на усложнения.
Какво е тромболиза и как се прави?
Тромболизата (TLT) е процес на разтваряне на тромб под въздействието на ензим, въведен в системното кръвообращение, което причинява разрушаване на основата на тромба.
Лекарствата за TLT (тъканни плазминогенни активатори) са разделени на директни (стрептокиназа) и индиректни (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
В механизма на действие на TAP условно се разграничават 3 етапа:
- Свързване на ензима с плазминоген, който се намира върху фибрина (образуване на троен комплекс);
- TAP насърчава проникването на плазминоген във фибрин, превръщайки го в плазмин;
- Полученият плазмин разгражда фибрина на малки фрагменти (разрушава кръвен съсирек).
Съществува пряка връзка между времето на започване на TLT и прогнозата за пациента. В насоките на Европейската асоциация по кардиология е посочено, че тромболизата трябва да се извършва до 12 часа от началото на заболяването (по-нататъшно приложение на лекарството е неподходящо).
TLT процедурата активира тромбоцитите, повишава концентрацията на свободните малки кръвни съсиреци. Поради това TLT трябва да се извършва заедно с адювантна антитромбоцитна терапия.
Tenecteplase се използва за TLT на предболничен етап. Прилага се като интравенозен болус (интравенозна струя, с помощта на спринцовка) за 10 секунди. Този TAP от трето поколение, който има висок профил на безопасност (нисък риск от хеморагични и хемодинамични усложнения, алергични реакции), не изисква специфични условия за съхранение и е лесен за използване.
Alteplase се прилага в болнични условия. След въвеждането на 5 tis OD хепарин, 15 mg от лекарството се инжектира болус. След това преминават към капково инжектиране от 0,75 mg/kg за 30 минути и 0,5 mg/kg за 60 минути. Общата доза е 100 mg. Цялата процедура се извършва с непрекъсната инфузия на хепарин.
Стрептокиназата се инжектира интравенозно в доза от 1,5 милиона OD, разредена на 100 ml физиологичен разтвор за 30-60 минути. Преди употреба на лекарството се прилага болус от 5 хиляди OD хепарин, последвано от възобновяване на инфузията не по-рано от 4 часа след края на приложението на стрептокиназа.
Според заповедта на министерството след ТЛТ пациентът трябва да бъде откаран в специализирана болница с възможност за балонна ангиопластика или стентиране не по-късно от 12 часа.
Показания за
Показания за тромболиза при инфаркт на миокарда са:
- Дългосрочен (повече от 20 минути) ангинозен пристъп през първите 12 часа от началото му;
- елевация на ST сегмента с 0,1 mV или повече в две съседни стандартни или 0,2 mV в съседни перикардни ЕКГ отвеждания;
- Пълна блокада на левия клон на снопа, възникнала за първи път при наличие на болка.
TLT е показан при липса на възможност за извършване на PCV в рамките на 90-120 минути от момента на първия контакт с пациента.
Тромболизата при инфаркт на миокарда има право да се извършва от специализиран кардиологичен екип за бърза помощ, оборудван с всичко необходимо за облекчаване на възможни усложнения.
Противопоказания
Абсолютни противопоказания за тромболиза при инфаркт на миокарда:
- Отложен хеморагичен инсулт преди по-малко от 6 месеца;
- История на TBI, операция до 3 седмици;
- Стомашно-чревно кървене преди по-малко от 1 месец;
- Нарушения на коагулационната система на кръвта;
- Аортна дисекция аневризма;
- Рефрактерна артериална хипертония (SAT над 200 mm Hg, DAP над 110 mm Hg).
Относителни противопоказания:
- TIA преди по-малко от 6 месеца;
- Систематично използване на директни антикоагуланти;
- Бременност, първите 28 дни след раждането;
- Пробити съдове с голям диаметър, недостъпни за компресия;
- Дълготрайна травматична кардиопулмонална реанимация;
- Съвременна лазерна терапия за заболявания на очното дъно на ретината;
- Чернодробна недостатъчност;
- Пептична язва в острата фаза;
- Инфекциозен ендокардит;
- Диабетна хеморагична ретинопатия и други кръвоизливи в ретината.
Лекарят е длъжен да предупреди пациента за всички възможни противопоказания и усложнения на процедурата. Пациентът потвърждава писмено съгласието си за TLT в протокола за тромболиза.
Възможни усложнения от тромболитична терапия (възникват в не повече от 0,7% от случаите):
- Паренхимен кръвоизлив, кървене на мястото на инжектиране;
- Остри нарушения на ритъма - предсърдното мъждене се разглежда като индикатор за реканализация (възстановяване на кръвообращението) на съда;
- Алергична реакция, треска.
Клинични критерии за успешна реперфузия (обновяване на снабдяването с кислород) на миокарда:
- Бърза регресия на болковия синдром;
- Прояви по време на въвеждането на тромболитичен агент на реперфузионни аритмии;
- Инволюция на ЕКГ промени (приближаване на ST сегмента към изолиния;
- Намаляване на нивото на кардиоспецифичните биохимични маркери на некроза.
Времето на деня също влияе върху ефективността на TLT - реканализацията е по-лоша сутрин. По това време тромбоцитната активност, коагулационните процеси, вискозитетът на кръвта, вазомоторният тонус и естественото инхибиране на фибринолизата имат максимални дневни показатели.
Заключения
Тромболитичната терапия е включена в списъка на стандартните мерки при лечението на пациенти с остър коронарен синдром на доболничен етап. Използването на TLT в първите часове след появата на симптомите на ОМИ може да спаси пациенти с потенциално некротичен миокард, да подобри функцията на лявата камера и да намали смъртността от ОМИ. Рискът от ретромбоза (повторно блокиране) се намалява от комбинацията от тромболиза с хепарин терапия и продължителна употреба на аспирин.
