Как правилно да се извърши аускултация на сърцето

Защо да слушате сърцето

Изучаването на звуците на кръвообращението (хемодинамиката) е бърза и технически проста процедура, която помага да се получи огромно количество информация за работата на сърдечните структури.

Слушането на тонове е основната, но не и единствената цел на аускултацията. В хода на контакт с пациента лекарят оценява сърдечната честота, ритъма, тембъра, патологични шумове.

Техниката на слушане се използва за изследване на такива промени:

• хипертрофия на вентрикулите;
• миокардит;
• исхемична болест (ИБС);
• сърдечни дефекти;
• миокардит;
• аритмия;
• перикардит.

Техниката на аускултация се използва както за възрастни, така и за педиатрична практика. Достъпен и абсолютно безопасен метод помага да се подозират отклонения по време на първоначалния преглед и своевременно да се изпрати детето за подробен преглед.

Освен това с помощта на аускултация се оценява състоянието на плода, което е важно в ранните етапи на бременността без риск за детето и майката. В бъдеще сърдечно-съдовата система на новороденото е нов обект за "слушане" на сърцето и белите дробове.

Как да аускултираме правилно

Аускултацията се извършва по строг алгоритъм, по време на който лекарят работи с определени области на гръдния кош, изучавайки звуците във всяка точка. Последователността на оценка на сърдечните тонове се дължи на патофизиологичните механизми на основните заболявания и честотата на разпространение на патологиите. Има установени точки за прослушване на сърдечните клапи - местата на предната стена на гръдния кош, където лекарят прилага стетоскоп (виж снимка 1).

Има четири основни и две допълнителни точки на аускултация на сърцето, които определят реда на процедурата:

1. Първата точка е върхът (зоната на сърдечния импулс, която се определя чрез палпация), в областта на закрепване на петото ребро, малко вляво от гръдната кост. Мястото съответства на проекцията на митралната (бикуспидалната) клапа върху предната стена.
2. Втората е зоната между второто и третото ребро вдясно от гръдната кост, в която се изследва дейността на аортната клапа.
3. Третата е зоната на второто междуребрие вляво, където се осъществява звукът на функционирането на белодробната клапа (съдът, отговорен за доставката на кръв от дясната камера към белите дробове).
4. Четвъртата е точката на прикрепване на мечовидния израстък към гръдната кост, което съответства на проекцията на трикуспидалната клапа.

Прикрепването на четвъртото ребро вляво от гръдната кост лежи под петата точка (слушане на работата на двустволната клапа). Шесто (допълнително) - Botkin-Erba, където се оценява функционалното състояние на аортната клапа (третото междуребрие вляво от гръдната кост).

Снимка 1:

Снимка 1 - Опции за слушане на работата на клапаните:

• в седнало (или изправено) положение на пациента;
• легнало на лявата или дясната страна;
• дълбоко вдишване;
• след леки физически упражнения.

Декодиране на резултатите

Резултатите от аускултация на сърцето при здрав и болен човек се различават значително. Ако функцията на клапите не е нарушена, лекарят чува "мелодия", която се състои от редуващи се резки звуци. Строгата последователност на напрежение и отпускане на миокарда се нарича сърдечен цикъл.

Физиологията на концепцията се състои от три етапа:

1. Предсърдна систола. Първият етап продължава не повече от 0,1 секунди, през който мускулната тъкан на сърдечната камера се напряга.
2. Вентрикуларна систола. Времетраене - 0,33 секунди. В пика на миокардната контракция камерата придобива формата на топка и се удря в гръдната стена. В този момент се записва апикалният импулс. Кръвта се изхвърля от кухините в съдовете, след което започва диастола и влакната на вентрикуларния миокард се отпускат.
3. Последната фаза - отпускане на мускулната тъкан за последващ прием на кръв.

Горните звуци се наричат ​​тонове. Има два от тях: първият и вторият. Всеки има акустични параметри, които се дължат на особеностите на хемодинамиката (кръвообращението). Появата на звука на сърдечния тон се определя от скоростта на миокарда, степента на запълване на вентрикулите с кръв и функционалното състояние на клапите. Първият тон - характеризира систолната фаза (изхвърляне на течност от кухините), вторият - диастола (отпускане на миокарда и кръвния поток). Сърдечната честота се характеризира с висока степен на синхронизация: дясната и лявата половина взаимодействат хармонично една с друга. Следователно лекарят чува само първите два тона Нормата е. В допълнение към първите два има допълнителни звукови елементи - трети и четвърти тон, чиято чуваемост показва патология при възрастен, в зависимост от слуховите точки на сърцето, където се определя нарушението. Трето се образува до края на пълненето на вентрикулите, почти веднага след края на втория. Има няколко причини за образуването му:

• влошаване на контрактилитета на мускулите;
• остър миокарден инфаркт;
• ангина пекторис;
• предсърдна хипертрофия;
• неврози на сърцето;
• цикатрициални промени в органичната тъкан.

Четвърти патологичен тон се образува непосредствено преди първата и при здрави хора е изключително трудно да се чуе. Описва се като тих и нискочестотен (20 Hz). Наблюдавайте кога:

• намаляване на контрактилната функция на миокарда;
• сърдечен удар;
• хипертрофия;
• хипертония.

Звуците, генерирани, когато кръвта се движи през стеснения лумен на кръвоносните съдове, се наричат ​​сърдечни шумове. Обикновено шумът не възниква и се чува само при клапна патология или различни дефекти на преградите. Съществува органични и функционални шумове. Първите са свързани със структурни клапни дефекти и вазоконстрикция, а вторите с възрастови промени в анатомията, които трябва да се имат предвид при аускултация на сърцето при деца. Дете с такива шумове се счита за клинично здраво.

Типичните резултати от аускултация на сърцето са нормални (при възрастен): ясни, звучни, ритмични тонове, без патологични шумове.

Аускултационна картина за различни сърдечни заболявания

Сърдечно-съдовите патологии в повечето случаи са придружени от нарушение на интракардиалната хемодинамика, което се определя чрез аускултационен преглед. Появата на промени се дължи на реорганизация (преструктуриране) на миокарда, подмяна на структурата на съдовите стени.

Най-характерният симптом на хипертонична аускултация е акцентирането (усилването) на втория тон над аортата, което се дължи на значително повишаване на напрежението в лявата камера. При перкусия при такъв пациент се открива разширяване на границите на сърдечната тъпота. В началните етапи на заболяването лекарят чува повишаване на първия тон в мястото на върха.

Сърдечни дефекти - набор от патологии, причинени от увреждане на структурния апарат на клапана. При органични смущения се наблюдават отклонения на акустичните параметри на звука. Силата на тона се променя на фона на силен емоционален шок, при който се отделя голямо количество адреналин.Често с пороци лекарите слушат специфични признаци:

• слабост на бикуспидната клапа - изчезването на първия тон, силен систоличен шум в зоната на върха - стандартен аускултаторен набор за такава патология;
• бикуспидна стеноза - първият тон с пляскащ характер, вторият се раздвоява. Третият тон отчасти се проявява в това;
• слабост на аортата - шум на шесто място на слушане на сърдечни клапи, отслабване на всички тонове;
• стеноза на аортната клапа - отслабване на тонуса, на фона на което има силен систоличен шум в областта на второто междуребрие вдясно.

По време на физикален преглед на пациент с аритмия, лекарят чува непостоянни и хаотични тонове с различна сила, които не винаги съответстват на сърдечния ритъм. По-често лекарят наблюдава систолен и диастоличен шум, възможен е ритъм на пъдпъдъци. Точките на слушане на сърдечните клапи по време на фибрилация се допълват с аускултация на съдовете на шията, за да се определи връщането на кръвта (регургитация).

По-ефективно клинично средство в такава ситуация е ЕКГ със заключение на функционален диагностик.

Допълнителни физикални методи на изследване: палпация и перкусия

Първоначалният прием на пациента не се ограничава до слушане на сърдечни тонове. За по-подробна диагноза се използват методи за палпация и перкусия, които не изискват допълнителни устройства.

Палпацията (сондирането) е начин за определяне на болезнеността на външни и дълбоки структури, локализация и промени в размера на органите. Техниката на изпълнение включва повърхностно идентифициране на подкожни образувания или "потапяне" на пръстите на лекаря в меките тъкани. Най-информативният метод при изследване на коремните органи.

В кардиологията палпацията се използва за оценка на гръдния кош и сърдечния (апикален) импулс.

При деформации в областта на сърцето се палпират:

1. "Сърдечна гърбица" - изпъкналост на гръдния кош, причинена от продължително, прогресиращо заболяване. Развитието на деформация е свързано с съвместимостта на костната тъкан в детството под влияние на увеличена сърдечна кухина.
2. При възрастни възникването на патологични изменения се дължи на развитието на ексудативен перикардит (натрупване на течност в перикардната торбичка) - проявява се с гладкост или изпъкване на междуребрените пространства.
3. При аневризма на възходящата аорта при пациенти се определя видима патологична пулсация в областта на дръжката (горната част) на гръдната кост. При палпация се регистрира мека, еластична формация, движенията на която съвпадат с пулсацията на каротидните или радиалните артерии.

Сърдечен (апикален) импулс - проекцията на миокардната контракция върху предната гръдна стена в зоната на най-голям контакт. Лекарят поставя диагноза, като поставя дланите си в областта на сърцето (отляво на гръдната кост в четвъртото или петото междуребрие), след приблизително определяне, локализира с помощта на крайните фаланги на показалеца и средния пръст.

При пациенти със средно тегло без съпътстваща патология се фиксира под формата на ограничен (до 2 см.²) пулсации в областта на 5 междуребрие вляво с 1,5-2 см отвътре от средноключичната линия.

Ориентация: при мъжете четвъртото междуребрие е на нивото на зърното, при жените - под него.

Изместването на границата се случва, когато кухините на дясната или лявата камера се разширяват. Промени в района:

• разлята (повече от 2 см²) - с високо изправено положение на диафрагмата (при бременни жени, пациенти с чернодробна патология, асцит), кардиомегалия, набръчкване на белите дробове;
• ограничено - с свободно прилягане на органа към гръдния кош: хидро- или хемоперикард, белодробен емфизем, пневмоторакс.

В някои случаи се диагностицира "отрицателен сърдечен импулс", който се проявява чрез прибиране на гръдния кош на височината на пулсацията на периферните артерии. Феноменът се обяснява с ограничен апикален импулс, който е локализиран в областта на реброто: при леко изпъкване на костта се получава относително прибиране на съседната област.

Перкусията е метод за обективно изследване на пациент за определяне на разположението на орган (топографски) и промени в структурата (сравнително): колкото по-плътна е тъканта, толкова по-тъп е звукът. Лекарят нежно гали гръдния кош с пръст: директно или с помощта на пръст на плесиметър (проводник за усилване на звука). В кардиологията методът се използва за непряка оценка на размера на орган чрез областите на "тъпост":

• абсолютно - зоната на плътно прилягане на органа към гръдния кош, за определяне се използва тиха перкусия (без плесиметър);
• относителна (по-често се използва на практика) - проекция върху гръдната стена на предната повърхност на органа.

Топографията на границите при пациент без патологии на сърдечно-съдовата система: горна - на нивото на 3 ребра вляво от гръдната кост, дясно - по десния ръб на костта, отляво - 0,5 см навън от средноключичната линия ( в 5-то междуребрие).

Вариантите и причините за изместване на границите са представени в таблицата:

Общо намаляване на площта на органа се наблюдава при емфизем - белите дробове, подути от въздух, не "пропускат" перкусионния звук към сърцето, от което границите се изместват навътре.

Освен това с помощта на тиха перкусия се определя ширината на съдовия сноп на нивото на второто междуребрие (вдясно и отляво). Леко заглушаване на звука на 0,5 см навън от ръбовете на гръдната кост се обозначава като диаметър на сърцето (нормалните стойности са 4,5-5 см). Изместването на лявата граница показва патологията на белодробната артерия, дясната - на аортата.

Заключения

Аускултацията е метод за изследване на дейността на сърцето, който разкрива патологията на сърдечно-съдовата система в ранните етапи на развитие и помага да се получи информация за избор на по-нататъшна тактика на терапия. Сред предимствата са бърз преглед (на лекаря са му необходими няколко минути) и липсата на скъпо оборудване. Недостатъците включват само факторът на човешката субективност.