Какво представлява трикуспидалната недостатъчност: причини, ход, диагноза и съвети за лечение

Описание

Основната задача на трикуспидалната клапа (ТК) е да осигури едностранно кръвообращение в дясното сърце. Отваряйки се, когато предсърдията са компресирани, позволява на кръвта да тече в дясната камера. Като се затваря, клапата предотвратява изтичането на кръв в атриума по време на свиването на вентрикулите.

Какво се случва, когато TC е недостатъчен? Клапните на клапите не се затварят напълно, което позволява на кръвта да тече в обратна посока. Това се нарича регургитация, която кара дясната предсърдна кухина да се напълни с кръв и да се разшири. В резултат на това повече кръв тече от дясната камера в дясната камера (RV) от нормалното, което също води до разширяване на последната. За да изтласка прекомерно количество кръв, камерата трябва да работи "нон-стоп", поради което се развива нейната хипертрофия (удебеляване на мускулния слой). С течение на времето ситуацията се влошава: панкреасът вече не може да работи с правилното темпо и напълно губи силата си.

Появява се състояние, наречено деснокамерна сърдечна недостатъчност. Кръвта започва да застоява навсякъде, където може, особено в долните крайници, бъбреците, далака, черния дроб.

Недостатъчността на трикуспидалната клапа представлява приблизително 15-30% от всички сърдечни дефекти. Искам също да отбележа, че изолираният вариант на TC недостатъчност е по-скоро изключение, отколкото правило. Среща се много рядко и най-често върви ръка за ръка с митралната болест на сърцето.

В незначителна степен трикуспидалната регургитация може да се наблюдава и при здрави хора.

При напреднали форми резултатът може да бъде увреждане и следните усложнения:

• предсърдно мъждене;
• тромбоза и белодробна емболия;
• кардиогенна цироза на черния дроб поради продължителен застой на венозна кръв.

Възможни причини за появата

Има много причини за развитието на трикуспидална недостатъчност. Най-често срещаните от тях са:

• Ревматизъм - автоимунно възпаление, често включващо клапи. Може да се появи 1-2 седмици след тонзилит (тонзилит), причинен от специален бета-хемолитичен стрептокок. Това е най-честата причина не само за МС недостатъчност, но и за много други придобити сърдечни дефекти при деца.
• Инфекциозен ендокардит - Остра патология на вътрешната обвивка на сърцето, която понякога се нарича "болест на употребяващите инжекционни наркотици" поради високия риск от инфекция по време на нечиста инжекция. Но може да се развие и поради лошо антисептично третиране на кожата по време на непрофесионална процедура.
• Дефекти на митралната клапа (МК). - МВ недостатъчност или стеноза на митралния отвор често се появява като следствие от патологията на трикуспидалната клапа.
• Болести на дихателната система - хронична обструктивна белодробна болест, бронхиална астма.
• Вродени сърдечни дефекти - Аномалията на Ебщайн.
• Сърдечни заболявания - кардиомиопатия, миокардиосклероза.
• Повишено налягане в белодробната артерия.

По-редки причини за TC недостатъчност:

• Използване на лекарства - някои лекарства могат да имат разрушителен ефект върху листовките, например лекарството за мигрена Metisergide или хапчета за отслабване Fenfluramine.
• Излагане на йонизиращо лъчение - лъчева терапия за лечение на злокачествени тумори.
• Наследствени заболявания, проявяващи се с дефект в съединителната тъкан - синдром на Ehlers-Danlos, синдром на Marfan, недиференцирани дисплазии.
• Карциноидни тумори. При невроендокринни неоплазми, разположени в органите на стомашно-чревния тракт, трикуспидалната клапа често се засяга по неизвестни причини.
• Ревматични заболявания - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, системна склеродермия, дерматомиозит.
• Болест на Уипъл - много рядка хронична чревна инфекция, която може да се усложни от ендокардит.

Видове патология

Има два вида TC недостатъчност:

1. Органични, което възниква в резултат на морфологични изменения в клапните клапи (набръчкване, фиброза, дегенерация) при ревматизъм, ендокардит, заболявания на съединителната тъкан и др.
2. Функционална формата се среща три пъти по-често от органичната. При нея структурата на клапата не е нарушена. Неуспехът възниква поради повишено налягане в дясната камера, което причинява разширяване на клапната фиброзна клетка и листчетата не могат да се затворят напълно. Този тип дефект на трикуспидалната клапа се наблюдава в комбинация с митрални сърдечни дефекти и други патологии: с белодробна хипертония, тежка бронхиална астма (т.е. при състояния, водещи до претоварване и повишено налягане в панкреаса).

Симптоми на трикуспидална недостатъчност

Основната клинична картина се очертава от признаците на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):

• затруднено дишане (задух), влошено от физическо натоварване;
• бързо настъпване на умора;
• сънливост;
• болки в гърдите;
• тахикардия;
• подуване на краката, особено вечер;
• тежест или болезнена болка в дясната страна под реброто поради увеличен черен дроб;
• синкаво оцветяване на устните и върха на носа;
• пулсиране на разширени цервикални вени.

В напредналите стадии често се наблюдават сърдечни аритмии, като предсърдно мъждене. Пациентите започват да изпитват дискомфорт в гърдите, висока честота и неравномерност на пулса, виене на свят, усещане за замаяност, гадене. Поради рязкото спадане на кръвното налягане те могат дори да припаднат.

Предсърдното мъждене е едно от най-неблагоприятните и опасни усложнения на MC недостатъчност, тъй като доста често става причина за исхемични инсулти.

Каква е разликата между сърдечна недостатъчност с дефект и състояние от друг произход? Дори при изключително изразени явления на застой на кръвта във вътрешните органи, хората могат да се чувстват доста здрави, да не изпитват никакви неприятни усещания и освен това могат перфектно да понасят физическата активност.

Степен на недостатъчност на трикуспидалната клапа

За обективна оценка на развитието на дефекта се взема предвид обемът на регургитация (обратен кръвен поток) според данните в таблицата по-долу.

Диагностика: ултразвукови критерии и други методи

При преглед на човек с трикуспидална недостатъчност трябва да обърна внимание на следните признаци:

• повишена и дифузна пулсация в епигастралната област, която възниква поради изразено удебеляване и разширяване на дясната камера;
• увеличен и пулсиращ черен дроб;
• много характерен симптом на деснокамерната ХСН е хепатоюгуларният рефлукс (когато натисна черния дроб, цервикалните вени започват да набъбват силно);
• когато слушате сърцето, можете да срещнете продължителен систоличен шум върху мечовидния израстък в долния ръб на гръдната кост (този хрущял се намира в епигастралната област).

Основният ми инструментален метод за диагностициране на трикуспидална недостатъчност е ехокардиография (Ехо-КГ, ултразвук на сърцето). Основните й критерии за окончателната присъда:

• регургитация на кръв в дясното предсърдие;
• ширината на регургитиращия поток е повече от 7 mm;
• площта на отвора на регургитацията е повече от 40 mm2;
• разширяване на кухините и удебеляване на мускулния слой на панкреаса и крупа;
• повишена пулсация на разширената долна празна вена.

Също така, един от критериите за наличие на заболяването е обратният кръвен поток в чернодробните вени. На ЕКГ лентата доста често откривам признаци на претоварване на дясното сърце, а именно:

• PP и RV хипертрофия: висока заострена P вълна в отвеждания II, III, aVF (т.нар. "P-pulmonale"), високи R вълни в отвеждания I, II, дълбоки S вълни в отвеждания V5, V6;
• непълен блок на десен сноп;
• предсърдно мъждене (предсърдно мъждене).

За по-добро проследяване на нарушенията на ритъма провеждам Холтер (ежедневно) ЕКГ мониториране, тъй като много аритмии са пароксизмални (пароксизмални) и може да не бъдат открити на конвенционална кардиограма.

Лечение: методи и показания

Основната задача на лекарите е да елиминират причината за повреда на клапана.

Лекарствената терапия има няколко направления:

• борбата с ХСН и максималното забавяне на нейния прогрес;
• профилактика и лечение на сърдечни аритмии;
• предотвратяване на тромбоза.

Използвам следните лекарства за лечение на сърдечна недостатъчност:

• бета-блокери - Бисопролол, Метопролол;
• АСЕ инхибитори - "Периндоприл", "Лизиноприл";
• антагонисти на алдостерон или калий-съхраняващи диуретици - "спиронолактон".

При отоци използвам по-мощни диуретици - "Torasemide", "Indapamide". Ако се натрупа твърде много течност в кухините (гръдния кош, коремната) или перикардната торбичка, консултирам се с хирурзите за изпомпването й. В зависимост от кухината, от която се отстранява излишъкът, се разграничават следните процедури: плеврална пункция, лапароцентеза, перикардна пункция.

За лечение на аритмии се предписват антиаритмични лекарства - "Амиодарон", "Пропафенон". За предотвратяване на образуването на тромби и за избягване на белодробна емболия или инсулт при пациенти с предсърдно мъждене, използвам антикоагуланти - Варфарин, Дабигатран, Ривароксабан.