Признаци, лечение и класификация на остър миокардит

Причини за възникване

Според класификацията, предложена от работната група по миокардит и перикардит на Европейското кардиологично дружество през 2013 г., има три механизма за развитие на възпалителния процес на миокардните тъкани – инфекциозен, имуномедииран, токсичен. В повечето случаи възниква автоимунно-медииран ефект върху сърдечните клетки, въпреки че директните цитотоксични ефекти на етиологичния фактор също играят роля в развитието на заболяването. Различават се следните механизми на увреждане:

• Директен токсичен ефект на етиологичния агент върху сърдечната тъкан.
• Вторично увреждане на миокардните клетки, причинено от имунния отговор на организма към въвеждането на патогена.
• Експресия на цитокини - активиране на ензимните системи и освобождаване на активни биологични вещества в миокарда.
• Аберантна индукция на апоптоза - задействат се анормални процеси на разрушаване на здрави кардиомиоцити.

Етиологията на миокардита е представена в таблица 1:

Раздел. един

Класификация на миокардит

В половината от случаите не е възможно да се установи точната етиология. Кардиолозите наричат ​​такъв миокардит идиопатичен. Учените откриха и интересен „географски“ феномен – на европейския континент по-често при кардиобиопсия се откриват парвовирус B19 и човешки херпес вирус тип 6, в Япония – вирус на хепатит С, в Северна Америка – аденовирус. Освен това във времето се наблюдава промяна във водещия етиологичен агент - до 90-те години на миналия век миокардитът се причинява в повечето случаи от вируса на Коксаки тип B, от 1995 до 2000 г. - аденовируси, а от 2001 г. - парвовирус В19.

Симптоми и признаци

Клиничната картина обикновено настъпва няколко седмици след инфекцията. Важно е да се изключат други сърдечни заболявания и некардиологични патологии, възникващи на фона на ангина пекторис, хипертония. Пациентът може да се оплаква от:

• хипертермия - рязко повишаване на температурата;
• мускулна болка поради съпътстващо възпаление на скелетната мускулатура.
• прекъсвания в работата на сърцето;
• задух, който "изчаква" човек в покой или с минимална физическа активност;
• болка в гърдите, при която приемането на нитроглицерин не носи облекчение;
• обща слабост и изпотяване;
• кашлица, понякога с хемоптиза - това показва усложнение на миокардит, белодробна емболия, белодробен инфаркт и периинфарктна пневмония.

Миокардитът може да причини циркулаторна недостатъчност - остра (развива се в рамките на две седмици) или хронична (феноменът се увеличава постепенно, повече от 3 месеца). При увреждане на миокарда на лявата камера (лявокамерна недостатъчност), пациентът показва признаци на застой в белодробната циркулация:

• влажни хрипове в белите дробове при аускултация;
• недостиг на въздух в покой;
• пристъпи на задушаване.

При влошаване на функцията на дясната камера (дяснокамерна недостатъчност) се появяват подуване на цервикалните вени, оток на крайниците и увеличаване на черния дроб. Клиничната картина зависи от степента на увреждане, активността на възпалителния процес, водещия симптом.

Понякога внезапната смърт поради камерна фибрилация може да бъде първата и единствена проява.

Характеристики при деца

Педиатрите разграничават вродения и придобития миокардит. Клиничните прояви при деца зависят от възрастта. Те често се тълкуват погрешно като симптоми на други заболявания - пневмония, обструктивен бронхит, гастроентероколит.

През неонаталния период миокардитът се характеризира с тежко протичане. Може да се наблюдава:

• отхвърляне на гърдата;
• задух при сукане;
• синдром на повръщане и регургитация;
• бледност;
• подуване на клепачите;
• пристъпи на апнея;
• тахикардия;
• кашлица;
• шумно издишване;
• прибиране на междуребрените пространства при вдъхновение;
• хрипове в белите дробове при аускултация.

При деца в предучилищна възраст и по-малки ученици миокардитът може да се прояви като повръщане, коремна болка, хепатомегалия. При гимназистите - прекомерна слабост, учестено дишане, припадък.

Промени в мускулната структура на сърцето с миокардит

Класификация и специални видове болести

Предложени са няколко варианта на класификацията на това заболяване. Повечето от тях вземат предвид етиологията, патогенезата, морфологията, курса, клиниката, стадия на заболяването. Един от най-пълно отразяващите симптомите на миокардит при възрастни е представен в табл. 2.

Раздел. 2 Клинична и морфологична класификация на миокардит E.B. Lieberman et al. (1991)

Съществуват и критериите от Далас, които разделят миокардита на:

• активен, възникващ на фона на възпалителна инфилтрация (некроза, дегенеративни промени);
• гранична - малко количество инфилтрати или никакви признаци на клетъчно разрушаване.

Нека поговорим по-подробно за отделните форми на миокардит.

Автоимунен миокардит

Причината за развитието е реакцията на производство на антитела към външни алергени (лекарства, токсини).Появяват се и при системни заболявания, когато тялото започва да синтезира антигени (системен лупус еритематозус, цьолиакия).

Един от вариантите на автоимунен миокардит е отхвърлянето на трансплантираното сърце поради производството на алогени.

Токсичен миокардит

При изследване на такова сърце под микроскоп практически няма еозинофили (левкоцити, характерни за алергии), разкриват се огнища на некроза с последващо уплътняване. Интоксикацията с кокаин причинява остър миокардит, който е придружен от белодробен оток.

В случай на прием на антрациклинови антибиотици се развива дистрофия, последвана от кардиосклероза, често придружена от перикардит. В случай на отравяне с някои съединения, проявите могат да бъдат изразени само чрез промени в електрокардиограмата.

Дифтериен миокардит

Дифтерията в ¼ от случаите е придружена от миокардна дистрофия. В този случай често се засягат пътищата, които са отговорни за транспортирането на електрическия сигнал. Усложненията обикновено се появяват през втората седмица от заболяването. Характерни са уголемяването на сърцето и сърдечната недостатъчност.

Еозинофилен миокардит

Среща се по-често при хора, употребяващи наркотици или токсични вещества, често придружени от сърбящи петнисти обриви. Под микроскоп - огнища на некроза и еозинофилна инфилтрация.

Гигантска клетка

Различава се с персистираща камерна тахикардия и прогресираща сърдечна недостатъчност. По-рядко се срещат нарушения на проводимостта.

Идиопатичен миокардит на Абрамов-Фидлер

Рядко заболяване, характеризиращо се със злокачествена прогресия и развитие на деснокамерна недостатъчност. Появяват се аритмии и тромбоемболични събития. При хронично протичане може да протече латентно, завършвайки с внезапна смърт.

Идиопатичен миокардит на Абрамов-Фидлер под микроскоп (източник: beregi-serdce.com)

Дифузен миокардит

Проявява се чрез обширно увреждане на мускулния слой. Тъй като децата и младите хора страдат по-често, някои автори го наричат ​​"младо" заболяване. Често това е инфекциозен миокардит, придружен от треска, нарушения на сърдечния ритъм, раздуване на сърцето.

Ревматичен миокардит

При остра ревматична треска страда 50 - 90% от сърцето, което се проявява с ендомиокардит. Симптомите включват болки в ставите, подкожни грануломатозни възли и конвулсии.

Фокалният миокардит често засяга задната стена на лявото предсърдие и засяга задния ляв папиларен мускул.

Една от формите на миокардит учените считат перипарталната кардиомиопатия - патология, която се проявява в края на бременността или след раждане, характеризираща се с левокамерна недостатъчност.

Диагностични критерии

Повечето случаи на миокардит не са клинично очевидни. Ендомиокардната биопсия се счита за основа на диагнозата. Но предвид инвазивността на техниката, през 2013 г. бяха предложени европейски критерии, според които лекарят може да подозира въпросната патология и да определи необходимостта от миниоперация. Те включват:

• симптоматични: синдром на болка, нарушения на дишането, загуба на съзнание, аритмии, кардиогенен шок (рязък спад на налягането) с неизвестен произход;
• данни от лабораторни и инструментални изследвания.

Анализи

Лабораторната диагностика на миокардит включва: общи и биохимични кръвни изследвания, ревматологичен скрининг, имунологични методи. Обърнете специално внимание на:

• маркери на възпаление (повишена ESR, С-реактивен протеин, увеличаване на броя на еозинофилите);
• повишени нива на сърдечни тропонини, креатин киназа;
• повишаване на титрите на вирусните антитела и определяне на тези към клетките на сърцето.

Горните промени не могат точно да потвърдят или отрекат миокардит при пациент, тъй като много от тях (ESR, C-реактивен протеин) не са специфични и откриването на антитела срещу определен тип вирус не показва наличието на миокардит.

Ехокардиографски признаци

Ехокардиографията ви позволява да оцените размера на камерите, дебелината на стените на вентрикулите и показателите, отразяващи функцията на миокарда. Благодарение на него могат да се изключат други причини за сърдечна недостатъчност. Назначава се преглед за оценка на ефективността на терапията и преди ендомиокардна биопсия.

ЕКГ

Резултатът от декодирането на електрокардиограмата не е надеждно заключение. Аномалиите на ЕКГ показват участието на миокарда в патологичния процес. Някои промени могат да послужат като маркер за лоша прогноза на заболяването.

Сцинтиграфия, томография и други методи

Предвид високата токсичност за организма на радионуклидните методи, сцинтиграфията се извършва само с цел диагностициране на саркоидоза.

Най-оптималният неинвазивен метод за изследване е магнитно-резонансната томография. Това дава на лекаря представа за съществуващите патологични процеси в миокарда. Но информационното съдържание намалява при продължителен хроничен ход на заболяването. Също така, ЯМР не може да се извършва при пациенти с животозастрашаващи състояния.

Коронарната ангиография ще изключи исхемията като причина за циркулаторна недостатъчност. Рентгеновите лъчи на гръдния кош ще разкрият уголемяване на сърцето, признаци на белодробна хипертония и плеврален излив.

Лечение

Лечението на миокардит е насочено към премахване на причината, задръстванията и подобряване на кръвообращението в тялото. Има два вида терапия:

1. Етиологично - назначаване на антибиотици и антивирусни средства за инфекциозен миокардит, имуносупресори - в случай на системни заболявания, саркоидоза, глюкокортикоиди (преднизолон) - в случай на алергични разстройства, спиране на лекарството - ако увреждането на миокарда е свързано с токсичните ефекти на лекарството.
2. Симптоматично - препоръчва се ограничаване на физическата активност, употребата на сол, изключване на алкохолни напитки, борба с нарушения на ритъма и проводимостта, циркулаторна недостатъчност, предотвратяване на животозастрашаващи състояния.

От медикаментите се предписват вазодилататори (разширяват кръвоносните съдове), инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, бета-блокери, диуретици. Антикоагулантите могат да се препоръчат като превенция на тромбоемболични събития, въпреки че няма надеждни доказателства за целесъобразността на употребата им. Предпазните мерки изискват назначаването на антиаритмични лекарства, тъй като в някои случаи те могат да влошат хода на сърдечната недостатъчност.

Дигоксин е противопоказан при остри нарушения на кръвообращението при пациенти с вирусен миокардит.

В някои случаи миокардитът изисква хирургическа намеса:

• спешна (временна) трансвенозна сърдечна стимулация - като спешна терапия при пълен атриовентрикуларен блок;
• използването на сърдечно-бял апарат или екстракорпорална мембранна оксигенация.

Показания за хоспитализация

Пациентите със симптоми на остър миокардит трябва да бъдат хоспитализирани. При хронично протичане на заболяването хоспитализацията е необходима при влошаване на състоянието и при хемодинамични нарушения. В лечебно заведение можете да предоставите:

• хемодинамично и кардиологично наблюдение;
• кислородна терапия;
• адекватна терапия с течности.

Хората с животозастрашаващи състояния се нуждаят от лечение и грижи в интензивни отделения.

ЛФК и рехабилитация след миокардит

След прекаран миокардит пациентите се нуждаят от рехабилитационни мерки. Препоръчва се поддържаща терапия у дома и в санаториум, както и редовно наблюдение от кардиолог, чиято продължителност зависи от изхода на заболяването, средно - най-малко една година.Спортът е възможен не по-рано от 6 месеца след нормализиране на миокардната функция.

Последиците от миокардит

Резултатите от миокардита могат да бъдат възстановяване и пълно възстановяване на функциите на сърдечния мускул, развитие на циркулаторна недостатъчност, както и остатъчни ефекти под формата на аритмии. Пациентите се нуждаят от профилактика под формата на:

• саниране на огнища на инфекции;
• предотвратяване на гнойни усложнения с порязвания;
• превантивни ваксинации;
• спазване на основните хигиенни правила.

Пациентите трябва да бъдат информирани за механизмите на развитие, значението на диагностичните процедури, придържането към лечението, последствията от миокардита.

Прогноза

При остри и фулминантни форми на миокардит в повечето случаи настъпва пълно възстановяване. Подострото и хроничното протичане значително влошават прогнозата. Развитието на сърдечна недостатъчност степен III и IV по NYHA, както и огнища на късно усилване при ЯМР, има неблагоприятни последици.